VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Актуальность проблемы. В последние годы в билиарной хирургии все большее значение стало приобретать эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков как основного метода восстановления оттока желчи у больных с крупным холедохолитиазом [1]. Частота стентирования при лечении крупного холедохолитиаза может достигать от 5% до 20%. При этом авторы указывают, что транспапиллярное стентирование является высокоэффективным малотравматичным методом лечения механической желтухи различного генеза [2]. Функция эндопротеза у таких больных заключается не только в восстановлении оттока желчи, но и выполнении «каркасной» функции с предотвращением смещения и «вклинения» камня. С этой целью рекомендуется использовать пластиковые стенты с формой дистального и проксимального сегмента типа pig tail, при этом проксимальный сегмент стента должен располагаться выше камня, а дистальный – в ДПК [3]. Вместе с тем, в литературе обсуждается вопрос об эффективности различных по конфигурации и материалам стентов. Остаются неизученными вопросы эффективности применения нитиноловых сетчатых самораскрывающихся стентов с покрытием или без него у больных с крупным холедохолитиазом и пластиковых стентов [4]. У больных старческого возраста с тяжелейшими сопутствуюшими заболеваниями стентирование является единственным способом ликвидации желтухи, холангита и восстановления желчеоотока [5].

Недостатком внутреннего дренирования при холедохолитиазе и прием литолитических препаратов является невозможность контроля положения стента в желчных протоках и своевременной диагностики его обтурации и миграции [6]. Некоторые авторы отмечают, что утверждения об уменьшении размеров конкрементов при стентировании, встречавшиеся в зарубежной литературе, не нашли своего потверждения, но проведение эндобилиарного стентирования является оправданным паллиативным методом лечения холедохолитиаза у пациентов преклонного возраста и высокого операционного риска [7]. Эндопротезирование также применяется в комплексном этапном эндоскопическом лечении свежих травм и послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков [8].

Цель работы- определить показания и диапазон применения билиарного эндопротезирования пластиковыми стентами при доброкачественной обструкции желчных протоков по материалам хирургического отделения №1 Белгородской областной клинической больницы «Святителя Иоасафа».

Материал и методы исследования. Общее число больных, находившихся на обследовании и лечении с осложненной желчнокаменной болезнью составило 210человек, К исследуемой группе больных были отнесены пациенты, распределенные на 4 подгруппы. Практически у всех больных отмечалось сочетание нескольких осложнений желчнокаменной болезни, поэтому анализ результатов лечения и принятую в клинике тактику лечения мы решили рассмотреть с позиции превалирующей патологии с одной стороны и преимущественного способа лечения с другой (табл. 1).

Таблица 1

Характер осложнений ЖКБ по группам

Осложнение ЖКБ	Всего пациентов
Холедохолитиаз	99
ПХЭС	42
Стеноз БСДК	3
с. Миризи	15
Холангит	15
Дивертикул	4
Крупный холедохолитиаз	32

Из общего числа пациентов женщин было чел. (61,9%), мужчин – человек (38,09%). Соотношение женщин и мужчин составило 3:1.

Средний возраст пациентов составил 63,4±15,0 лет. Средний возраст женщин составил 62,4±15,4 лет, мужчин – 66,3±13,4 лет. Различия в среднем возрасте мужчин и женщин статистически значимы (t=3,7; df=1065; p=0,000).

Максимальный возраст пациентов составил 91 год, минимальный – 27 лет. Число пациентов в возрасте 60 лет и старше составило чел. (72,8%).

Сопутствующие заболевания наблюдались у (58,5%) пациентов, причем у (35,7%) наблюдалось одно заболевание, у (19,04%) 2 заболевания, у (8,09%) три заболевания, у четырех (5,2%) 4 сопутствующих заболевания.

Общее количество оперативных вмешательств при осложненной ЖКБ составило , что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Общая характеристика оперативных вмешательств у больныхс осложненной ЖКБ

Операции	Число операций	% операций
ЭРХПГ, ЭПСТ	51	12,08%
ЭРХПГ, ЭПСТ с ЛЭ	14	3,31%
ЭРХПГ, ЭПСТ с НБД	17	4,02%
ЛЭ	56	13,27%
ЛЭ (2 попытки)	12	2,84%
ЛЭ (3 попытки)	2	0,47%
НБД	43	10,18%
ДЛТ	15	3,55%
Стентирование холедоха	180	42,65%
дренирование холедоха по Холстеду	3	0,71%
Атипичная папиллотомия	11	2,6%
дренирование по Керу	5	1,18%
Лапаротомия, ХЭ	5	1,18%
ХЭ+ХЛТ	5	1,18%
ХЭ, ХЛТ, ХДА по Юрашу	1	0,23%
ЧЧМХС	2	0,47%
Всего	422	100,0

ЭТПВ при осложненной ЖКБ в большинстве случаев выполняли в первые сутки от момента поступления больного в хирургическое отделение из-за опасности усугубления течения острого билиарного панкреатита и для ранней декомпрессии билиарного дерева, чтобы не допустить развития или прогрессирования холангита.

Для транспапиллярных вмешательств использовали однопросветные папиллотомы KD-28Q 9, а также торцевые папиллотомы (needle-knife), рабочей частью которого является выдвигающаяся с торцевой части инструмента игла или струна KD-10Q и KD-11Q (Olympus^®Corp.). Для проведения катетера доставочного устойства OASIS через зону билиарной обтрукции нами использовались струны-проводники MET-35-480, MET-25-480 (проводник с гидрофильным покрытием и метрической разметкой) (Wilson-Cook^®MedicalInc.). Для НБД использовали самостоятельно изготовленные из рентгенокотрастной полимерной трубки диаметром 5-6 Fr дренажи с 3-4 отверстиями на конце, который оставляется в просвете протока. Эндопротезирование желчных протоков выполняли с помощью пластиковых стентов. Использовали в основном стенты типа Tannenbaum – TTSO диаметром 8,5, 10 и 11,5 Fr (Wilson-Cook Medical Inc.). Для доставки пластиковых стентов использовали систему доставки стентов OASIS (Wilson-Cook MedicalInc.).

Результаты и обсуждение.

ЭТПВ при осложненной ЖКБ в большинстве случаев выполняли в первые сутки от момента поступления больного в хирургическое отделение из-за опасности усугубления течения острого билиарного панкреатита и для ранней декомпрессии билиарного дерева, чтобы не допустить развития или прогрессирования холангита.

Как показали наши исследования, эндобилиарное стентирование при холедохолитиазе обладает определенной спецификой:

1. Уровень обструкции при холедохолитиазе, как правило, многокомпонентный;

2. Блок желчных протоков (конкремент) может смещаться при проведении стента в связи с миграцией конкрементов;

3. Срок активной жизни пациентов данной категории значительно более продолжителен, чем при стентировании пациентов с механической желтухой злокачественного генеза;

4. Преодолевать блок холедоха приходится не от центра ОЖП, так как циркулярные сужения редко возникают при холедохолитиазе, а пристеночно, по переферии, что требует определенного упорства и создает дополнительную лучевую нагрузку на медицинский персонал;

5. Иногда стентирование проводилось несколькими стентами для более плотной их фиксации и обеспечения адекватного желчеоттока.

6. После стентирования назначалась стандартная литолитическая терапия (урсосан 2 капсулы утром, 3 вечером) на 4-6 мес. с повторной попыткой экстракции конкрементов.

С 2008 года при «крупном» и «трудном» холедохолитиазе широко использовалась методика эндобилиарного стентирования. Данное вмешательство в 91,7% случаях оно было эффективным.

Рис. 1. ЭРХГ. Отмечается расширение ОЖПд о 17 мм,в дистальном отделе тень конкремента до 1,5 см (обозначено стрелкой)

Эндоскопическая папиллотомия в чистом виде выполнялась во всех случаях, при этом оценивалось соответствие диаметра конкремента и созданного холедоходуоденального соустья для самостоятельного отхождения конкрементов, что контролировалось динамическим УЗИ, выполняемым на следующие сутки после вмешательства. Критериями эффективности эндоскопического вмешательства считали купирование явлений билиарной гипертензии и наличие пневмобилии. Во всех случаях эндоскопическая папиллотомия сочеталась с попытками одновременной литоэкстракции и механической литотрипсии корзиной Дормиа.

При «трудном» холедохолитиазе (расположении конкрементов в долевых протоках, средней трети холедоха) приходилось выполнять этапные эндоскопические вмешательства, направленные на устранение явлений желтухи, холангита и подготовки больных к последующим вмешательствам.

Заключение. Как показали наши исследования, в диагностике и чреспапиллярном лечении различных форм осложненной ЖКБ, рекомендуется использовать ЭПСТ, ДУВЛ и другие чреспапиллярные вмешательства, что обеспечивает высокую точность диагностики холедохолитиаза и друхих осложнений ЖКБ, а так же позволяет выбрать рациональную тактику лечения больных, объем эндоскопических операций и прогнозировать их эффективность.При невозможности выполнения по техническим причинам литоэкстракции и механической литотрипсии у больных с крупными и множественными камнями, высокой степенью операционного риска необходимо использовать комплексное лечение – эндоскопическое стентирование с выполнением в последующем программных литоэкстракций на фоне проводимой литолитической терапии.

Литература.

1. Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни / А. С. Балалыкин, В. В. Юрченко, В. В. Гвоздик [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – Т. 15, № 1. – С. 28. – (Науч. тр. XII всерос. съезда эндоскоп. хирургов, Москва, 18-20 февр. 2009 г.).

2. Эндоскопическое стентирование желчевыводящих путей в лечении панкреатобилиарной гипертензии / А. Н. Бухарин, Г. Л. Сачечелашвили, А. Д. Тимошин [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Башкир. гос. мед. ун-т Росздрава [и др.]. – Уфа, 2010. – С. 15-16.

3. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А. Е. Котовский, К. Г. Глебов, Г. А. Уржумцева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – Т. 15, № 1. – С. 9-18.

4. Use of fully covered self-expanding metal stens for the management of benign biliary conditions / J. García-Cano, L. Taberna-Arana, C. Jimeno-Ayllón [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2010. – Vol. 102, № 9. – P. 526-532.

5. Котовский, А. Е. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков при холедохолитиазе / А. Е. Котовский, К. Г. Глебов // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 1, прил. – С. 12-13. – (Пленум правления ассоц. хирургов-гепатологов стран СНГ, Рязань, 20-21 марта 2009 г. : тез. науч. Работ).

6. Временное эндоскопичекое стентирование желчных протоков / Ю. Г. Старков, Е. Н. Солодина, К. В. Шишин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2007. – № 6. – С. 20-25.

7. Зыков, С. А. Тактика эндобилиарного стентирования при холедохолитиазе / С. А. Зыков, В. В. Юрченко, О. И. Хабарова // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 103-104. – (Материалы XIV съезда о-ва эндоскоп. хирургов России, Москва, 16-18 февр. 2011 г.).

8. Use of fully covered self-expanding metal stens for the management of benign biliary conditions / J. García-Cano, L. Taberna-Arana, C. Jimeno-Ayllón [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2010. – Vol. 102, № 9. – P. 526-532.

Код для цитирования: Скопировать