VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Введение. Проблемой современной хирургии гепатобилиарной зоны остается диагностика и лечения синдрома Миризи (СМ). Исследования последних лет показали, что СМ следует считать осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), первоначальным морфологическим признаком которого является сдавление проксимального отдела гепатикохоледоха, завершающееся либо формированием стриктуры, либо образованием холецисто-холедохеального свища[1]. СМ – одно из наиболее неблагоприятных осложнений ЖКБ, требующее индивидуального подхода, как в диагностике, так и в лечении. Это особенно справедливо для пациентов с хронической формой СМ, большинство которых больные пожилого и старческого возраста, часто имеющие тяжелые сопутствующие заболевания и относящиеся к группе высокого операционно-анестезиологического риска [2]. Как правило, у данных больных нет патогномоничных клинических симптомов, позволяющих с высокой точностью заподозрить это осложнение, в диагностике используется такой же комплекс диагностических мероприятий, что и при осложненной ЖКБ, причемпри ЭРХПГ и чрескожной чреспеченочной холангиостомии он диагностируется всего в 20,4% [3].В последнее время большое внимание уделяется различным методам хирургической коррекции, в том числе с использованием видеолапараскопической техники. Методы хирургического лечения, применяемые при С. Миризи можно разделить на 3 группы. К первым относятся традиционные хирургические, выполняемые из традиционного доступа или с помощью набора мини-ассистент[4]. Ко вторым Использование видеолапароскопических технологий, причем прецизионность и совершенствование техники ЛХЭ являются выбором в лечении ЖКБ в ее осложненных формах, предупреждая развитие возможных осложнений. Сморщенный желчный пузырь с выраженными рубцовыми изменениями вокруг него, СМ и подозрение на него, выраженный воспалительный инфильтрат или рубцовый процесс в области шейки желчного пузыря, не позволяющий выделить элементы тругольника Кало, являются показанием к лапаротомии[5]. В связи с вышеуказанным некоторые авторы выступают против лапароскопического метода лечения, предпочитая открытые операции и считая их более безопасным выбором. Лапароскопические методы лечения с успехом применяются в основном при I типе синдрома. При этом, если операция дополнятся интраоперационной холангиографией и эхографией, то риск повреждения желчных протоков минимален и операцию с успехом можно завершить без конверсии.

В третьей группе лечение данного синдрома начинают с использования миниинвазивных эндоскопических технологий, а также методов интервенционной радиологии, что позволяет не только оценивать состояние желчных протоков, но и, что не менее важно, переводить первично диагностическую процедуру в лечебную – дренирование желчных протоков ретроградным или антеградным способом[6 ,7 ,8]. Так Охотников О.И. и соавт. 2009, указывают, что при отсутствии технической возможности безопасной ЧЧХС (незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков или его отсутствие), а так же при синдроме острой блокады БСДПК эндоскопическое ретроградное пособие является методом выбора. В 9 наблюдениях данными авторами выполнена этапная механическая и пневматическая литотрипсия и литоэкстракция из модифицированной микрохолецисто-и (или) микрохолангиостомы 24-26 Fr., традиционным способом оперирована всего 1 больная[2]. Теже авторы отмечают, что у больных пожилого и старческого возраста, безуспешности эндоскопических транспапиллярных вмешательств антеградные вмешательства на желчных протоках и БСДПК, включающие контактную литотрипсию и лиэкстракцию, продленное наружно-внутреннее холедоходуоденальное дренирование, антеградную чреспеченочную баллонную дилатацию БСДПК, а так же антеградное низведение одиночных конкрементов в ДПК, могут быть альтернативой другим методам лечения [9].

Цель работы – улучшение результатов лечения больных СМ.

Материал и методы. Общее число больных, находившихся на обследовании и лечении с осложненной желчнокаменной болезнью составило 1018 человек. В работе анализируются результаты лечения 41 (4%),больных с СМ, находившихся на лечении в хирургическом отделении №1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Из них было 34 женщин (82,9%) и 7 мужчин (17,1%). Средний возраст – 61,7±13,5 лет. Средний возраст мужчин – 66,1±14,0 лет, средний возраст женщин – 60,8±13,5 лет.

Изменения биохимических показателей крови больных с СМ представлены в табл.1.

Таблица 1

Изменения биохимических показателей крови больных с СМ

Биохимические показатели	Среднее	Стандартное отклонение	Минимум	Максимум
Билирубин ( моль/л)	124,4	134,8	5,9	532,9
АСТ(ед/л)	129,9	158,2	13,0	906,8
АЛТ(ед/л)	178,0	236,6	7,7	1209,6
Амилаза(ед/л)	43,6	26,7	12,0	147,0
Креатинин ( мкмоль/л)	85,8	31,9	2,5	165,5
Мочевина ( моль/л)	8,3	13,9	1,8	92,0

Из 41 пациента у 30 (73,2%) отмечалась гипербилирубинемия.

Результаты и обсуждение.

Как было сказано ранее, лечение СМ остается одной из сложнейших проблем современной абдоминальной хирургии, это связано с трудностями диагностики данного заболевания, преобладанием среди больных лиц пожилого и старческого возраста, когда выполнение открытого лапаротомного вмешательства невозможно. В качестве первого диагностического и лечебного мероприятия использовали эндоскопические транспапиллярные вмешательства.

Больным с синдромом Миризи были выполнены следующие операции, представленые в табл. 1.

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств при синдроме Миризи

Характер вмешательства	Абс.	%
ЭРХПГ, ЭПСТ	8	10,0
ЭРХПГ, ЭПСТ с ЛЭ	5	6,3
ЭРХПГ, ЭПСТ с НБД	8	10,0
Литоэкстракция	4	5,0
Литоэкстракция в 2 попытки	3	3,8
Назобилиарное дренирование	15	18,8
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия	1	1,3
Стентирование Общего желчного протока	6	7,5
Эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ, ЭПСТ, ЛЭ) с последующей ВЛХЭ	4	5,0
Литоэкстракция при рецидивном холедохолитиазе	2	2,5
Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду	1	1,3
ВЛХЭ	5	6,3
Атипичная папиллотомия	3	3,8
Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование по Керу	13	16,3
Лапаротомия, ХЭ	1	1,3
Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитомия, ХДА по Юрашу	1	1,3
Всего	80	100

Несомненным является тот факт, что сдавление общего желчного протока трансформируется в стриктуру, если хирургическое вмешательство откладывается, а заболевание приобретает затяжное течение, в котором периоды благополучия чередуется с обострениями. С течением времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного камня в гартмановском кармане. Под действием его массы усугубляются уже имеющиеся нарушения трофики, возникает перфорация (пролежень) стенок желчного пузыря и желчного протока с последующим формированием пузырно-холедохеального свища (рис. 1).

Рис. 1. ЭРХПГ при синдроме Миризи пролежень конкрементом (обозначено стрелкой) стенки кармана Гартмана и холедоха (II тип по C. McSherry)

Через это патологическое сообщение из желчного пузыря в просвет ОЖП устремляются конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне компрессии. В итоге сужение проксимального отдела ОЖП ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают его шейка, гартмановский карман и значительная часть тела.

В финале желчный пузырь напоминает дивертикулообразное образование, сообщающееся с просветом внепеченочного желчного протока посредством широкого соустья. Пузырный проток в подавляющем большинстве наблюдений отсутствует (рис. 2).

Рис. 2. ЭРХГ. Синдром Миризи II тип по C. McSherry

При I типе синдрома Миризи по C. McSherry., который встречается гораздо реже, эндоскопическое вмешательство носит в основном диагностический характер и направлено на разгрузку билиарного дерева перед выполнением холецистэктомии, что представлено следующим клиническим наблюдением.

Клинический пример. Больной Х., 73 лет (история болезни №4258) поступил в хирургическо отделение № 1 БОКБ Святителя Иоасафа 01.10.2010 с жалобами на тяжесть в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых оболочек. Болен в течение 2-е дней, когда стали беспокоить перечисленные выше жалобы. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, хроническая сердечная недостаточность I, функциональный класс II. При УЗИ ОЖП и внутрипеченочные желчные протоки не расширены, желчный пузырь увеличен, в просвете – конкременты, стенки слоистые, в малом тазу незначительное количество свободной жидкости. Биохимический анализ крови: креатинин 107 мкмоль/л, мочевина 6,9 ммоль/л, общий билирубин 85 мкмоль/л, прямой – 68 мкмоль/л, общий белок 76,1 г/л, амилаза 147 ед/л, АСТ 261 ед/л, АЛТ 210 ед/л, креатинин 165 мкмоль/л Клинический анализ крови: Эритроциты 4,5 х 10¹², гемоглобин 136 г/л, тромбоциты 240х10⁹, лейкоциты 8,3х10⁹ (э-0, п-3, с-87, л-3, м-1).

В экстренном порядке 01.10.2010 выполняется ЭТПВ в объеме ЭРХГ, ЭПСТ, НБД, при котором диагностируется компрессия ОЖП на уровне ворот печени (рис. 3). 05.10.2010 при уровне билирубина 25 мкмоль/л выполняется ВЛХЭ. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сут. после операции.

Рис. 3. ЭРХГ больного Х. с синдромом Миризи I тип по C. McSherry. Сдавление ОЖП шейкой желчного пузыря (обозначено стрелкой), умеренная эктазия внутрипеченочных желчных протоков

В лечении синдрома Миризи все шире используются максимально малоинвазивные эндоскопические методики. Поэтому с целью диагностики и первого этапа вмешательства больным выполнялось ЭРХПГ, ЭПСТ с последующим выполнением этапных литотрипсий и экстракций, в 1 случае удалось выполнить ДУВЛ. В 4-х случаях после санации билиарного дерева выполнена ВЛХЭ. В 6 случаях при тяжелой сопутствующей патологии, пожилом и старческом возрасте ограничились стентированием общего желчного протока.

В 4-х случаях диагноз данного заболевания устанавливался во время ВЛХЭ, основными его признаками были инфильтрат в подпеченочном пространстве справа, остсутствие пузырного протока с пролабированием конкремента из просвета пузыря в просвет ОЖП. Оперативное вмешательство завершали отсечением желчного пузыря от ОЖП с запасом тканей, позволявших выполнить пластику стенки ОЖП путем использования клипс или наложением интракорпорального шва.

У 15 (36,6%) больных из 41 пациента с СМ выполнены открытые традиционные вмешательства. У 13 больных использовалась стандартная и более простая методика, заключавшаяся в выполнении лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии с дренированием ОЖП по Керу. Холецистэктомию выполняли с запасом тканей стенок пузыря, чтобы при необходимости выполнить пластику дефекта стенки ОЖП. Данное вмешательство выполнялось только при полной уверенности в адекватном желчеоттоке, обеспеченном ЭТПВ, что подтверждалось при контрольной ЭРХПГ и интраоперационной холеграфии. В одном случае при невозможности обеспечения при ЭТПВ адекватного желчеоотока наложен ХДА, в другом случае после выполненной ЭПСТ, механической литотрипсии и литоэкстракции после полной санации билиарного дерева выполнена лапаротомия, холецистэктомия.

Заключение. Таким образом, на современном этапе, эндоскопические методы диагностики и лечения больных с осложненной ЖКБ в сочетании с методиками эндобилиарного стентирования, ДУВЛ и позволяют в 90% случаев добиться адекватной декомпрессии и санации желчных протоков, а при наличии синдрома Миризи только у 36,6% выполнять открытые лапаротомные вмешательства.

Литература.

1. Назыров, Ф. Г. Диагностика и лечение синдрома Миризи / Ф. Г. Назыров, М. М. Акбаров, М. Ш. Нишанов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2010. – № 4. – С. 67-73.

2. Охотников, О. И. Рентгенохирургическое лечение синдрома Миризи у больных с высокой степенью операционно-анастезиологического риска / О. И. Охотников, С. Н. Григорьев, М. В. Яковлева // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 22-29.

3. Диагностика и лечение внутренних желчных свищей у больных с желчнокаменной болезнью / Э. Х. Байчоров, В. И. Греясов, Б. Б. Хациев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 4. – С. 43-47.

4. Шиленок, В. Н. Синдром Миризи: диагностика, лечебная тактика / В. Н. Шиленок, Э. Я. Зельдин, В. Н. Соболь // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Башкир. гос. мед. ун-т Росздрава [и др.]. – Уфа, 2010. – С. 148.

5. Влияние рубцово-воспалительного процесса на результаты лечения больных с калькулезным холециститом / Ч. С. Германович, С. И. Яковлев, В. Ю. Самсонов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – Т. 15, № 3. – С. 12-14.

6. Чрескожное чреспеченочное желчеотведение у больных механической желтухой: 25 лет эволюции метода / В. Г. Ившин, И. В. Малафеев, А. Ю. Якунин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 1, прил. – С. 11. – (Пленум правления ассоц. хирургов-гепатологов стран СНГ, Рязань, 20-21 марта 2009 г. : тез. науч. работ).

7. Ahlawat, S. K. Mirizzi syndrome / S. K. Ahlawat, R. Singhania, F. H. Al-Kawas // Curr. Treat. Options. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 10, № 2. – P. 102-110.

8. New diagnostic and surgical approach to Mirizzi syndrome / B. J. Sánchez, S. R. Cabezali, L. E. Monsalve [et al.] // An. Med. Interna. – 2007. – Vol. 24, № 6. – P. 281-284.

9. Охотников, О. И. Транспапиллярные миниинвазивные вмешательства при холедохолитиазе / О. И. Охотников, С. Н. Григорьев, М. В. Яковлева // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – Т. 16, № 1. – С. 58-62.

Код для цитирования: Скопировать