VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Введение.

Несмотря на достижения современной медицины в борьбе с гнойно- воспалительными заболеваниями, сепсис остаётся одной из наиболее сложных и недостаточно изученных общемедицинских проблем. Эволюция взглядов на его природу входе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений

о реакции организма на повреждение. По мере расшифровкимеханизмов антиинфекционной защиты и накопления новых

данных о взаимодействии инфекционного агента и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого

патологического процесса: от ведущей и единственной роли

инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Более того,

современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционнымагентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами

органосистемных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса

в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов — лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры иособенностями организма больного. Изменение взглядов нагенез сепсиса самым непосредственным образом сказывается

и на подходах к лечению больных.

К группе риска заболеваемости сепсисом относятся пациенты, которые подвергаются или имеют:

• Внутривенные капельные системы и катетеры (ЦВК, Foley)

• Искусственная вентиляция лёгких

• Хронические язвы и раневой процесс

• Недавние оперативные вмешательства

• Тяжелые сопутствующие заболевания

• Иммуносупрессия

• Нахождение в ОРИТ, длительная госпитализация

• Послеродовые осложнения

• Инвазивные процедуры

• Пожилой возраст (>65 лет)

• Алкоголизм и прием препаратов

Сепсис – это системная воспалительная реакция организма на инфекцию на фоне иммунодефицита, характеризующаяся нарушением баланса медиаторов иммунного ответа, поражением сосудистого эндотелия, эпителиального барьера кишечника и формированием полиорганной недостаточности (СПОН).

По своей сути сепсисэто патологический процесс, в основе которого

лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы.

Разновидности сепсиса.

Отсутствие единой и регламентированной классификации сепсиса, которая была бы пригодна для практического использования и в которой были бы учтены разные классификационные принципы, побуждают обсудить вопрос о разновидностях сепсиса. Руководствуясь этиологическим принципом, можно выделить бактериальный и грибковый, грамположительный и грамотрицательный сепсис. Последний клинически протекает более тяжело, при этой разновидности сепсиса чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности.

Также сеспис можно трактовать как осложнение основного заболевания, которое и стало причиной его развития. Эта классификация близка по смыслу к классификации по входным воротам инфекции. В соответствии с этой классификацией можно выделить следующие разновидности сепсиса: акушерско-гинекологический, урогенитальный, хирургический, терапевтический( возникает у пациентов с иммунной недостаточностью).

Дополнительными диагностическими критериями же являются такие общие критерии, как энцефалопатия, выраженный отёк, гипергликемия при отсутствии диабета (>7,7 мМоль/л); показатели воспаления(С-реактивный белок плазмы >2 SD выше нормы); показатели гемодинамики (артериальная гипотензия) и т.д.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - разрегулированный системный ответ организма в ответ на внедрение инфекционного или неинфекционного агента. Иными словами СВР может быть вызвана как инфекцией, так и неифекционными факторами, такими как:

• Панкреатит

• Обширная травма

• Обширные ожоги

• Анафилаксия

• Тромбоз (ТЭЛА)

• Аутоиммунные заболевания (СКВ)

• Хирургическое вмешательство

• Системные васкулиты

Касательно инфекционных агентов необходимо ответить, что статистически в США вызывается чаще всего Грам- положительной флорой, на втором месте Грам – отрицательная флора, грибковые агенты. Наиболее часто встречающиеся патогены:

•  
  •  

    • Pseudomonas aeruginosa

    • Klebsiella, Enterobacter, Serratia

    • Acinetobacter spp.

    • MRSA (метициллин-резистентный S.aureus)

    • VRE (ванкомицин-резистентный Enterococcus)

    • Candida spp.

Патогенез ССВР

Иммунная система человека активируется бактериальными токсинами, при их попадании в кровь. Макрофаги начинаю активно синтезировать цитокины, такие как (ФНО -1(альфа-кахексин), интерлейкин-1, фактор активации тромбоцитов, простогландины Е2, Е12, тромбоксан А2, простациклин, лейкотриены, гамма интерферон) Их действие сопровождается вазодилатацией и активацией нарушения свёртываемости крови. Что в свою очередь приводить к микроциркуляторным повреждениям, которые влекут за собой гипоксию тканей и, как следствие – повреждение органов( СПОН)

Данный синдром определяется двумя или более представленных признаков:

1. Температура ядра (измеренная орально, ректально, артериальным катетером) должна составлять T>38°C или 90 уд/мин

2. Частота дыхательных движений >20/мин (тахипноэ)

3. В анализе крови лейкоцитоз >12,000 или 10% незрелых форм.

Важно отметить, что согласно статистике, примерно у 17% пациентов температура тела может быть в пределах нормы, а показатели частоты сердечных сокращений могут быть изменены за счёт применяемых препаратов (β-блокаторы)

Тяжёлый сепсис

Тяжелый сепсис - сепсис, сопровождаемый гипоперфузией или полиорганной недостаточностью, при наличии как минимум одного критерия:

• Вызванная сепсисом гипотензия

• Повышение лактата выше лабораторного максимума

• Билирубин >34,2 мМоль/л

• Тромбоцитопения - относительная или абсолютная тромбоцитопения: снижение тромбоцитов более, чем на 30% в течение 24 ч или количество тромбоцитов 1,5)

На этой стадии сепсиса особое внимание на себя обращает острая энцефалопатия, как показатель воздействия ряда синтезируемых самим организмом веществ (белки реакции ответа острой фазы) и токсинов инфекционных агентов на центральную нервную систему человека. Такое состояние носит название – септическая энцефалопатия и оно не связано и не обуславливается медикаментозными назначениями, а также эндокринными и метаболическими причинами.

Тяжёлый сепсис в сочетании с устойчивой гипотензии приводит к септическому шоку.

Септический шок

Септический шок - сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Основные звенья патогенеза сепсиса.

Патогенез сепсиса сложен и представлен патогенетическими звеньями, затрагивающими практически все органно-функциональные системы организма, тем более когда речь идёт о наиболее тяжёлых формах генерализованной инфекции.

Этими звеньями являются бактериемия и микробная токсемия, эндо(ауто)токсикоз, системный деструктивный васкулит , интенсификация процессов гиперкоагуляции с последующим развитием выраженных коагулопатии, тромбоцитопении потребления и тромбогеморрагического синдрома( в крайних формах ДВС-синдрома) и ярко-выраженная иммунная недостаточность.

Бактериемия и/или микробная токсемия.

Это постоянное или рецидивирующее, но длительно сохраняющеесе состояние, является одним из наиболее значимым патогенетическим звеном сепсиса любой этиологии. Ключевым моментом здесь оказывается не бактериемия как таковая, а срыв защитных механизмов организма на её наличие, что и приводит к процессу стабилизации циркуляции возбудителя в крови и развитию генерализованного ациклического инфекционного процесса.

Иммунная система человека активируется бактериальными токсинами и другими факторами вирулентности, определяющими их биологическую активность при их попадании в кровь. Она (биологическая активность токсинов) может реализоваться посредством взаимодействия с эндоцитозными и сигнальными структурами-мишенями в клетках. При этом запускается комплекс реакций, опосредованный действием врожденного (неспецифического) иммунитета. После реализации данных взаимодействий активируются типовые процессы иммуннореактивности: опсонизация, каскады системы комплемента и коагуляции плазмы крови, фагоцитоз, апоптоз, макрофаги начинаю активно синтезировать цитокины, такие как (ФНО -1(альфа-кахексин), интерлейкин-1, фактор активации тромбоцитов, простогландины Е2, Е12, тромбоксан А2, простациклин, лейкотриены, гамма интерферон) Их действие сопровождается вазодилатацией и активацией нарушения свёртываемости крови. Что в свою очередь приводить к микроциркуляторным повреждениям, которые влекут за собой гипоксию тканей и, как следствие – повреждение органов( СПОН).

Возможны и неиммунные механизмы биологической активности бактерий т.к. факторы вирулентности бактерий обладают селективной токсичностью и, связываясь с сигнальными рецепторами клеток вызывают экспрессию генов цитокинов через активацию регуляторных белков клетки.

Также в процессы активации вовлекаются иммунокомпетентные клетки.

Таким образом формируется синдром системной воспалительной реакции.

Генерализованный деструктивный васкулит.

Следствием описанных выше процессов активации иммунной системы и её рекций является состояние гиперцитокинемии, при котором происходит изменение морфологии эндотелиальной выстилки, что инициирует системную эндотелиальную дисфункцию. Это приводит к задержке нейтрофилов именно в венулах с их активацией и последующим вовлечение в патогенез генерализованного воспаления. Значительное участие в этих процессах, а также процессах миграции лейкоцитов оказывает фактор некроза опухолей (альфа – кахексин). Увеличение миграции лейкоцитов опосредует процессы роллинга с последующей адгезией их к трансформировавшемуся в кубовидный эндотелию микрососудов. Процессы воспаления и адгезии тесно связаны, поэтому клетки изменённого эндотелия активно экспрессируют молекулы клеточной адгезии.

В последующие фазы этого процесса активируются и приобретают способность к продукции медиаторов лейкоциты и таким образом участвуют в воспалительных реакциях. Следовательно гиперцитокинемия способствует развертыванию в ближайших тканях не имеющей защитного значения воспалительной реакции с явлениями альтерации.

Также в альтерации эндотелия и стенок микрососудов значимо участвуют иммунные механизмы, реализуемые по механизму цитолиза, опосредованного комплементом, и направленные к антигенам и иммунным комплексам, которые фиксированы на эндотелии или базальной мембране стенок сосудов. Дегрануляция базфилов и нейтрофилов, а также фагоцитоз агрегированных тромбоцитов – это те процессы, которые создают избыточные концентрации биоактивных аминов, протеаз, липидных медиаторов воспаления, анафилотоксинов (С5а, С4а, С3а), активных форм кислорода и других реакционно способных радикалов и вносят дополнительный вклад в альтерацию. Итогом является развитие генерализованного септического васкулита, осложненного множественными микротромбозами сосудов.

На последующих стадиях васкулита экспрессия адгезивных факторов эндотелием и нейтрофилами только усиливается, что неминуемо приводит к росту проницаемости стенок сосудов (венул в особенности) и углублению альтерации их эндотелия. Адгезия лейкоцитов приводит к дополнительной обтурации сосудов, вследствие чего за счёт увеличенного гидростатического давления развиваются интерстициальные отёки. Биологически активные вещества с вазодилятирующей активностью стараются скомпенсировать возникшие нарушения кровотока, но это приводит лишь к дальнейшему замедлению тока крови, реологическим нарушениям с явлением агрегации, секвестрации крови и капиллярной утечки. В подобных условиях повышается активность фактора Виллебранда как агента адгезии и агрегации.

При тяжёлом сепсисе и септическом шоке описанные процессы одновременно развиваются в различных микроциркуляторных регионах, что и предопределяет формирование и углубление полиорганной дисфунции.

Взаимодействие между генерализованным воспалением и коагуляцией рассматривается в рамках так называемой «петли усиления» - воспаление усиливает коагуляцию и наоборот. В конечном итоге развивается сосудистый коллапс, нарастают явления тромбоза микрососудистого русла, а в тканях, пострадавших от ишемии, активируются процессы гипоксического и свободно-радикального некробиоза. Ускоряются процессы апоптоза. Всё это в совокупности выливается в функциональные наружения многих органов и полиорганную недостаточность.

Важно отметить, что во многих случаях происходит угнетение процессов фибринолиза при продолжающейся активации коагуляции. Результатом является сдвиг гемостатического баланса в сторону избыточной коагуляции.

ДВС – синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания – это коагулопатия потребления является крайней формой активации механизмов внешнего гемостаза с отложением фибрина и массированным тромбообразованием непосредственно в кровяном русле. Дополнительным индуктором развития этого состояния при шоке является гипервазопрессинемия – состояние, увеличивающее тромбогенный потенциал сосудов.

Клинические проявления стадий гипер- и гипокоагуляции накладываются, наибольшее значение для повсеместного нарушения микроциркуляции имеет эмболия микросгустками. Следовательно риск летального исхода значительно увеличивается в результате углубления развития полиорганной недостаточности.

Заключение.

Сепсис являет собой особое патологическое состояние, которое развивается при неадекватном течение инфекционного процесса в ослабленном организме. При сепсисе патологический процесс, инициированный инфекционным очагом в силу несостоятельности защитных сил организма, проявляется генерализованной диссеменацией инфекционного начала, в условиях иммуносупрессии, что и приводит к инициированию избыточной продукцией системно действующих медиаторов воспаления и утрате сбалансированности местных защитных механизмов тканей и, как следствие нанесения организму глубоких повреждений, приводящих к тяжёлому сепсису, септическому шоку, и летальному исходу.

Список использованной литературы.

1. Козлов В.И. «Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии» Спб: изд-во «Диалект» 2008г

2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. «Сепсис. Классификация. Клинико-диагностическая концепция. Лечение» Т.1.М., 2010г

3. Perner A et al. ActaAnaesthScand 2010;54:98-102

4. Martin G, Brunkhorst FM, Janes JM, Reinhart K, Sundin DP, et al. The international PROGRESS registry of patients with severe sepsis: drotrecoginalfa (activated) use and patient outcomes. Crit. Care.2009;13:R103

5. http://www.medeffect.ru/first/first-0053.shtml

6. Lagu T et al. Crit Care Med 2012;40:754-761

7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/?term=sepsis

8. http://microbiology.spb.ru/index.php/component/users

9. Annu Rev Pathol. Author manuscript; available in PMC Jun 17, 2013.

10. http://laboratories.com.ua/srb-i-belki-ostroy-fazy-vospaleniya/

11. http://www.medical-enc.ru/3/vasculitis.shtml

13

Код для цитирования: Скопировать