VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Глава 1. Социально-экономическая характеристика здравоохранения в Российской Федерации

Взаимодействие экономики и социальной политики является сложным процессом, в котором должны учитываться тенденции долгосрочного развития общества. Социальный потенциал современного общества определяется уровнем и темпами развития систем образования, здравоохранения, культуры, которые по праву относятся к факторам не только общественного благосостояния, но и экономического роста.

Радикальные рыночные преобразования и последовавшие за ними трансформационные процессы в социальной сфере в последние годы базировались на стремлении направить ее в русло экономии общественных ресурсов, с тем, чтобы сэкономленные средства использовать на проведение экономических реформ в производственных отраслях. Все это позволяет говорить о том, что в настоящее время сформировался принципиально новый подход к развитию социальной сферы, суть которого заключается в системных изменениях модели социальной политики, включающей в себя отказ государства от функции монополиста на рынке общественно-значимых услуг, формирование рынка социальных услуг с реально повышающимся их качеством.

Вместе с тем, государство обязано сгладить негативные «внешние эффекты» рынка, проявляя политическую волю в реализации активной социальной политики.

Социальная политика государства реализуется через механизм государственных программ социального обеспечения и системы социальных услуг. Социальное обеспечение включает социальное страхование и общественное вспомоществование, направленное на поддержание дохода беднейших слоев населения независимо от их участия в трудовой деятельности и выплаты страховых взносов. Система социальных услуг включает здравоохранение, образование, профессиональную подготовку, службу занятости и некоторые другие сферы.

Главное место в социальном регулировании принадлежит государству, которое формулирует общую концепцию и основные направления социальной политики, обеспечивает законодательную и правовую основу. Помимо государства в решении социальных проблем принимают участие отдельные предприятия и фирмы, общественные, политические и профсоюзные объединения, а также организации, базирующиеся на благотворительных и добровольных началах, наконец, частные лица.

Опыт большинства государств мира подтверждает: при всей объективной зависимости решения социальных проблем от экономического и политического положения в стране социальная политика обладает самостоятельностью, способна своими средствами содействовать повышению уровня благосостояния населения, оказывать стимулирующее влияние на стремление граждан к социальному прогрессу. В современных условиях социальная политика должна быть приоритетна для властных структур любого государства.

Степень участия государственного сектора в социальной сфере во многом определяет масштабы и характер проводимой социальной политики. Расширенная социальная политика означает общедоступность социальных программ, универсальность социальных выплат, всеобъемлющий характер перераспределенной деятельности государства.

Правильно проводимая социальная политика государства, в широком смысле, являясь одним из направлений макроэкономического регулирования, действительно обеспечивает снижение социальной напряженности, рост благосостояния населения, достижение равновесия и стабильности в обществе. Основные индикаторы проводимой социальной политики государства представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Основные индикаторы социальной политики государства

Таким образом, целью государственной социальной политики является последовательное повышение уровня жизни населения и снижение социального неравенства, обеспечение всеобщей доступности основных социальных благ, прежде всего, качественного образования и медицинского обслуживания.

Здоровье россиян – важнейший фактор национальной безопасности России. Поэтому охрана и укрепление здоровья нации является важнейшей стратегической задачей. Под охраной здоровья нации понимается совокупность общегосударственных мер политико-экономического характера, включая реализацию лечебно-профилактических, оздоровительно-рекреационных, санитарно-гигиенических, экономических, технологических мероприятий, в осуществлении которых участвуют как медицинские организации, так и государственные и муниципальные органы, профсоюзные и общественные организации, средства массовой информации, а также трудовые коллективы и руководители предприятий и организаций.

В настоящее время перспективы развития здравоохранения определяются нерешенными проблемами и негативными тенденциями в уровне общественного здоровья, которые сложились в течение последних десятилетий, и, по основным оценкам экспертов, будут сохраняться в будущем. Состояние здоровья россиян характеризуется устойчивой тенденцией снижения численности населения, его старением, массовым распространением однодетной семьи, не обеспечивающей даже воспроизводство населения. Численность россиян за последнее десятилетие уменьшилась более чем на 10 млн. человек. Население Российской Федерации на 1 августа 2012 года составило 141,9 млн. человек (54% - женщин и 46% - мужчин) и сначала года уменьшилось на 125,1 тыс. человек, или на 0,09%. По данным Росстата на начало 2012 года превышение удельного веса женщин в сравнении с мужчинами характерно для возрастных групп, начиная с 30-34 лет. Особенно заметны половые диспропорции среди населения 40 лет и старше. В возрастной группе 40-44 года на 1000 мужчин приходится 1074 женщин, в группе 45-49 лет – 1123, 50-54 года – 1203, 70 лет и старше – 2399.

Одной из нерешенных проблем является демографическая ситуация в стране, которая пока еще остается неблагоприятной. В последние годы состояние здоровья населения характеризуется низким уровнем рождаемости, высокими показателями смертности, особенно мужчин трудоспособного возраста.

Таблица 1- Общие коэффициенты рождаемости в РФ и ЮФО в 2007-2013гг.

(число родившихся на 1000 человек населения)

Годы	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Место, занимаемое в РФ, 2010
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Российская Федерация	10,2	10,4	11,3	12,1	12,4	12,5	12,6
ЮФО	10,0	10,2	11,1	11,8	11,9	11,8	11,8	6
Республика Адыгея	10,3	10,4	11,8	12,7	12,4	12,9	12,8	36
Республика Калмыкия	13,1	13,3	14,5	15,3	15,1	15,3	15,2	13

Продолжение таблицы 1

1	2	3	4	5	6	7	8	9
Краснодарский край	10,3	10,4	11,3	12,2	12,4	12,2	12,1	44
Астраханская область	12,2	12,4	13,5	14,2	14,2	14,2	14,0	20
Волгоградская область	9,4	9,8	10,7	11,3	11,4	11,3	11,4	59
Ростовская область	9,2	9,5	10,2	10,8	10,9	10,9	11	66

Так, коэффициент рождаемости на 1000 человек населения в Российской Федерации в 2011 году составил 12,6. За последние годы суммарный показатель рождаемости в России в среднем составляет около 1,6 против 2,14-2,15, необходимых для простого воспроизводства населения. Сложившийся под влиянием социально-экономических и политических факторов уровень рождаемости отражает существенное изменение тенденций в репродуктивном поведении населения: сокращение числа женщин и семей, желающих иметь детей.

Таблица 2 -Общие коэффициенты смертности

(число умерших на 100 человек населения)

	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Место, занимаемое в РФ, 2012
Российская Федерация	16,1	15,2	14,6	14,6	14,2	14,2	13,5
ЮФО	15,6	15,0	14,5	14,4	14,1	14,1	14,0	4
Республика Адыгея	15,2	15,1	14,6	14,8	14,0	14,1	14,0	35
Республика Калмыкия	11,6	11,1	11,0	10,5	11,0	11,0	10,8	12
Краснодарский край	15,6	14,8	14,4	14,2	13,7	13,6	13,5	28
Астраханская область	15,5	14,7	14,1	13,6	13,4	13,5	13,6	27
Волгоградская область	15,7	15,3	14,6	14,5	14,5	14,6	14,3	46
Ростовская область	15,9	15,5	15,0	15,0	14,7	14,7	14,4	47

Коэффициент смертности на 1000 человек населения в Российской Федерации в 2013 году составляет 13,5. Как видно из таблицы, за последние 7 лет прослеживается незначительная тенденция к уменьшению уровня смертности. Однако проанализировав долгосрочную временную шкалу, можно отметить, что мы лишь вернулись к коэффициенту 1998 года.

Рост заболеваемости населения Российской Федерации связан, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой стороны, с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний.

В России существуют четыре основные фактора риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя, вклад которых в общей смертности составляет 87,5%, а в количестве лет жизни с утратой трудоспособности - 58,5%. При этом на первом месте по влиянию на количество лет жизни с утратой трудоспособности (16,5%) стоит злоупотребление алкоголем.¹

От болезней, связанных с табакокурением, ежегодно умирают 220 тыс. человек, при этом 40% смертности мужчин от болезней системы кровообращения связано с курением. Отмечается, что более высокая смертность среди курящих мужчин приводит к снижению в 1,5 раза их доли среди мужчин в возрасте старше 55 лет.

С первой половины ХХ века по настоящее время в России реализуется двухуровневый принцип построения системы медицинской помощи населению, представленный самодостаточными и мало интегрированными между собой структурами: амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой. В число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений включаются все медицинские учреждения, которые ведут амбулаторный прием (поликлиники, амбулатории, диспансеры, поликлинические отделения в составе больничных учреждений и др.).

Таблица 3 - Количество врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений

Годы	Число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.	Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену
		всего, тыс.	на 1000 чел населения
2009	18,3	3673,9	257,4
2010	15,5	3651,0	255,8
2011	15,3	3657,2	256,0
2012	15,7	3685,4	258,0
2013	16,3	3627,7	260,6

Из таблицы 18 видно, число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений уменьшилось в 2013 году по сравнению с 2009 годом на 2 тысячи учреждений. Эта тенденция будет сохраняться и в дальнейшей перспективе. В больничных учреждениях учету подлежат койки, оборудованные необходимым инвентарем, независимо от того, заняты они больными или нет.

Таблица 4 -Число больничных учреждений за 2007-2011 гг.

Годы	Число больничных учреждений, тыс.	Число больничных коек
		Всего, тыс.	На 1000 человек населения
2009	6,8	1521,7	106,6
2010	6,5	1398,5	98,0
2011	6,5	1373,4	96,2
2012	6,3	1339,5	93,8
2013	6,3	1347,1	94,2

Как видно из таблицы 19, за период с 2009 по 2013 год произошло значительное уменьшение количества больничных учреждений, что связано прежде всего с реформированием системы здравоохранения.

В России оказание скорой медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности. Станции скорой медицинской помощи организуются в городах, районных центрах с населением свыше 50 тыс., являются самостоятельными лечебно-профилактическими учреждениями или входят в состав городских больниц скорой медицинской помощи на правах структурного подразделения. В городах с меньшей численностью населения имеются отделения скорой медицинской помощи при городских, центральных районных и других больницах. В отдаленных и труднодоступных районах скорая медицинская помощь оказывается также в ряде случаев силами отделений экстренной и плановой консультативной медпомощи областных (краевых) больниц.

Таблица 5 -Обслуживание населения скорой медицинской помощью

	2009	2010	2011	2012	2013
Число станций отделений скорой медицинской помощи, на конец года	3091	3029	2992	2940	2912
Число лиц, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах, человек:
Всего, млн.	51,9	51,1	51,2	50,7	50,3
На 1000 человек населения	363	358	359	355	352

Из данных, приведенных в таблице 20, можно сделать вывод, что для отделений скорой медицинской помощи сохраняется общая тенденция – сокращение, как и для остальных учреждений здравоохранения. В 2011 году количество отделений скорой медицинской помощи уменьшилось на 179 единиц, по сравнению с 2007 годом.²

Медицинская помощь населению Российской Федерации на начало 2013 года оказывается в 9 620 учреждениях здравоохранения, в том числе в 6 308 больницах, 1 048 диспансерах, 2 350 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях, 833 самостоятельных стоматологических поликлиниках (Таблица 6).

Таблица 6 -Общее число больничных учреждений

	1995	2000	2005	2009	2013
Российская Федерация	10064	10704	9479	6454	6308
ЮФО	1108	885	767	553	538
Республика Адыгея	33	25	29	24	24
Республика Калмыкия	36	36	34	27	23
Краснодарский край	345	330	314	189	183
Астраханская область	84	76	71	43	44
Волгоградская область	247	137	129	131	127
Ростовская область	363	281	190	139	137

Первичная медико-санитарная помощь - совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих оздоровление, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний, лечение и реабилитацию населения. Первичная медико-санитарная помощь представляет первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения, что диктует необходимость ее максимального приближения к месту жительства и работы людей. Основным принципом ее организации является территориально-участковый. Службы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. Это связано:

- с неадекватно высокой численностью населения, прикрепленного к 1 амбулаторному участку (номинально в крупных городах - 1800-2500 человек на 1 участок, фактически - до 4000 человек), что трансформирует функции врача в функции оператора по выписке рецептов на лекарственные препараты в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения;

- с расширенным объемом лечебной работы при острой патологии. Отсутствуют взаимодействие и преемственность в работе отдельных подразделений первичной медико-санитарной помощи, что приводит к недостаточной эффективности ее работы в целом.

Недостатки в работе амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в частности, отсутствие системы патронажа и неэффективное наблюдение за больными с хронической патологией привели к тому, что скорая медицинская помощь является самым распространенным видом оказания внегоспитальной медицинской помощи населению страны, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена. Эффективному использованию возможностей скорой медицинской помощи препятствуют следующие факторы:

1. Оказание своевременной медицинской помощи в муниципальных районах происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а по принципу территориальной принадлежности.

2. Значительные различия в финансовом обеспечении скорой медицинской помощи приводят к отсутствию возможности создать единую электронную диспетчерскую службу и оснастить машины скорой медицинской помощи системой спутниковой навигации, а также к ослаблению контроля за техническим состоянием поставляемого в эксплуатацию оборудования.

3. Зачастую происходит нецелевое использование бригад скорой медицинской помощи (для перевозки плановых больных).³

Таким образом, низкая эффективность профилактической работы первичного звена медицинской помощи, отсутствие системы амбулаторного долечивания и патронажа, а также несовершенство организации работы скорой медицинской помощи привели к тому, что стационарная помощь выступает в качестве основного уровня в системе охраны здоровья населения.

На сегодняшний день в стране отсутствует стройная система восстановительного лечения и реабилитации. Во многих случаях больной выписывается из стационара «под наблюдение участкового врача», что в реальности означает «под собственное наблюдение». На амбулаторно-поликлиническом уровне слабо развита патронажная служба, не разработана система «стационара на дому», часто не обеспечивается преемственность в лечении между стационаром и поликлиникой, больным не доступны реабилитационные мероприятия.

Таким образом, также не удовлетворяются имеющиеся потребности значительной части населения Российской Федерации в восстановительном лечении и реабилитации.

Также остро стоит кадровая проблема, которая объясняется тем, что деятельность лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала осуществляется в настоящее время в принципиально новых, непрерывно усложняющихся условиях. Это связано с формированием рыночных отношений, сложности перехода к медицинскому страхованию, повышению требований к уровню подготовки специалистов, а также с недостаточным финансированием отрасли как из федерального, так и регионального и местного бюджетов.

По расчетам Росстата в ближайшие 10 лет РФ столкнется с дефицитом медицинских работников, по следующим причинам:

- низкие заработные платы медицинских работников – на 21% ниже, чем в среднем по стране;

- высокая доля врачей пенсионного и предпенсионного возраста –

> 50%;

- демографический провал – снижение числа выпускников школ в 2 раза;

- возрастание потребностей в медицинской помощи: рост заболеваемости и смертности по сравнению с 1990 г. на 40% и рост доли пожилого населения - 24%;

- отсутствие прозрачной дифференциации оплаты труда в зависимости от его интенсивности;

- произвол главных врачей в оплате труда и несоблюдении этических норм во взаимоотношениях с врачами.

Таблица 7 -Численность врачей на 10 000 человек населения

(на конец года; человек)

	1995	2000	2005	2009	2013
Российская Федерация	44,4	46,8	48,8	50,1	50,1
ЮФО	41,2	42,7	43,8	45,1	44,4
Республика Адыгея	36,6	35,7	37,4	37,8	37,9
Республика Калмыкия	47,9	48,1	49,5	50,3	46,7
Краснодарский край	41,1	43,0	42,6	43,3	41,9
Астраханская область	60,9	62,7	66,2	68,1	68,2
Волгоградская область	43,1	46,3	48,2	51,0	50,5
Ростовская область	35,6	36,2	37,8	38,6	38,6

Пути решения кадровой политики:

- повысить оплату труда медицинских работников и профессорско-преподавательского состава вузов в 1,5-2 раза;

- внедрить совместно с профсоюзами и профессиональными медицинскими обществами прозрачные системы оплаты труда с учетом его интенсивности и качества;

- разработать новые штатные нормативы с учетом изменившихся: потребностей в медицинской помощи, новых технологий и реструктуризации коечного фонда;

- развивать систему непрерывного медицинского образования:

1. Ввести систему образовательных кредитов;

2. Актуализировать нормативную базу;

3. Обеспечить мотивацию медицинских работников.

- усилить государственный контроль над качеством медицинской помощи по международным показателям.

Для решения основных проблем отрасли здравоохранение разработан приоритетный национальный проект «Здоровье», функционирующий с 1.01.2006 года. Основными целями данного Проекта являются:

- укрепление здоровья граждан;

- повышение доступности и качества медицинской помощи;

- развитие первичной медицинской помощи;

- возрождение профилактического направления в здравоохранении;

- обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

В Ростовской области действует Областная долгосрочная целевая программа «Развитие здравоохранения Ростовской области на 2010-2014 годы» (далее – Программа). Программа разработана министерством здравоохранения Ростовской области.⁴

Основная цель Программы - сохранение и улучшение здоровья населения, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения и, как следствие, увеличение продолжительности жизни населения.

К основным задачам Программы относятся:

- выполнение функций областными государственными учреждениями здравоохранения, в том числе по оказанию государственных услуг, в соответствии с установленным государственным заданием;

- выполнение функций областными государственными учреждениями образования в соответствии с государственным заданием;

- укрепление материально-технической базы областных государственных учреждений здравоохранения и образования;

- развитие службы детства и родовспоможения;

- межбюджетные трансферты, направленные Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской областина реализацию Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области с целью повышения качества и доступности бесплатной медицинской помощи;

- предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями;

- оказание дорогостоящих видов медицинской помощи;

- оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

- лекарственное обеспечение льготных категорий граждан;

- совершенствование подготовки медицинских кадров;

- повышение уровня заработной платы некоторых категорий работников здравоохранения;

- софинансирование расходных обязательств, возникающих при выполнении полномочий органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, по вопросам местного значения с целью укрепления муниципальной системы здравоохранения.

Источниками финансирования Программы являются: средства областного бюджета, средства федерального бюджета и средства, поступающие из внебюджетных источников. Объемы финансирования Программы «Развитие здравоохранения в Ростовской области в 2010-2014 годах» можно увидеть в таблице 23.

Таблица 8 -Объемы финансирования областной долгосрочной целевой программы «Развитие здравоохранения Ростовской области на 2010-2014 годы», тыс. руб.

Годы	Источники финансирования
	Федеральный бюджет	Областной бюджет	Внебюджетные источники
2010	1 878 092,7	12 575 993,3	-
2011	1 992 722,8	13 257 547,7	-
2012	1 912 373,9	16 599 634,6	125 000,0
2013	1 369 569,7	19 674 898,4	25 000,0
2014	-	22 153 480,9	-

Контроль за ходом реализации Программы осуществляет Правительство Ростовской области, Контрольно-счетная палата Ростовской области в соответствии с их полномочиями, установленными областным законодательством

Здоровье населения и экономика страны тесно связаны друг с другом. С одной стороны, экономические достижения в обществе, уровень экономического развития, благосостояния существенно отражаются на состоянии здоровья населения. Имеется достаточно много данных, показывающих, что чем выше уровень благосостояния, тем при прочих равных условиях выше уровень здоровья населения. С другой стороны, здоровье определяет способность населения к воспроизводству трудового потенциала, трудовых ресурсов, с чем связано увеличение производственных сил. Такие факторы здоровья, как старение населения, распространение острых и хронических заболеваний, инвалидизация, наносят ущерб производственным силам общества. Таким образом, общественное здоровье (здоровье населения) является необходимым условием полноценного социального, в том числе трудового потенциала, и одним из главных критериев эффективности государственного управления.⁵

Отечественное здравоохранение в настоящее время находится в тяжелом положении. Показатели здоровья населения ухудшаются. В России сохраняется низкая рождаемость, средняя продолжительность жизни граждан Российской Федерации ниже, чем в индустриально развитых странах. Остаются высокими показатели смертности в зрелом возрасте. Существующая в настоящее время система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. Прежде всего, для успешного функционирования здравоохранения и возможности выполнения задач, возложенных на отрасль, необходимо решить вопрос, связанный с финансовым обеспечением здравоохранения. Это находит свое проявление главным образом в общем размере финансовых ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения.

Для того, чтобы отрасль могла экономически существовать, необходимо усилить социальную роль государства через увеличение расходов на здоровье. Только в этом случае государство не декларативно, а реально может выполнять функцию гаранта соблюдения всеобщего социально- экономического интереса- улучшения здоровья населения. Успешная реализация этой функции является основополагающим критерием эффективности государственного регулирования здравоохранения.

Особенности здравоохранения как отрасли социальной сферы, сложной, многоуровневой, жестко стратифицированной системы, обусловливают особые подходы к ее реформированию. Стратегия совершенствования здравоохранения должна исходить из взаимосвязанности и взаимообусловленности всех факторов развития: материальных, институциональных, финансовых, социальных.

Глава 2. Действующий порядок финансового обеспечения медицинских учреждений в условиях завершения перехода к преимущественно одноканальной форме финансирования

Развитие системы здравоохранения на сегодняшний день заняло одно из стратегических деятельности направлений Правительства Российской Федерации, что объясняется двумя факторами: во-первых, здоровье нации является предпосылкой социального благополучия и нормального экономического функционирования государства, а, во-вторых, обеспечение населения доступной медицинской помощью представляет собой важнейшую задачу для любой страны независимо от модели хозяйствования и развития финансовой системы.

Здравоохранение в России до сегодняшнего дня финансировалось по остаточному принципу. Однако на данном этапе экономического развития одним из приоритетных направлений деятельности государства является увеличение ресурсов, направляемых на финансирование здравоохранения и повышение эффективности их использования.

Функционирование учреждений здравоохранения имеет ряд положительных сторон, поскольку такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи. Другими преимуществами этой системы является ее высокая эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций.

В настоящее время сложилась многоканальная система финансирования здравоохранения, которая основана на использовании средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, системы обязательного медицинского страхования, домохозяйств; а также средств добровольного медицинского страхования. Источники финансирования учреждений здравоохранения в России представлены на рисунке 2.

На рисунке 2 изображены внешние источники поступления денежных средств в организации здравоохранения по разным каналам в виде оплаты оказываемых услуг, разных видов финансовой помощи, субсидий, кредитов. Это текущие, периодические поступления денег или других видов денежных средств на счета медицинских организаций, которые служат основными источниками пополнения финансовых ресурсов.

Рисунок 2 – Источники финансирования учреждений здравоохранения в России

Финансирование медицинских организаций из средств бюджетов разных уровней имеет место в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-профилактических учреждений. Следует отличать прямое, непосредственное финансирование в форме выделения денежных средств, поступающих на счет медицинского учреждения от косвенного финансирования в виде предоставляемых налоговых льгот, полного или частичного освобождения от платежей в бюджет, получения дотаций в виде возможности приобретения товаров по ценам, ниже рыночных, снижение таможенных пошлин.⁶

Таблица 9 - Расходы федерального бюджета Российской Федерации на здравоохранение, млрд. рублей

Наименование	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год
Расходы на здравоохранение, всего	2 206,9	2428,7	2638,5	2 941,6
удельный вес в общей сумме расходов бюджетов бюджетной системы РФ, %	9,7	9,9	10,0	10,2
в том числе:
Федеральный бюджет	554,7	506,6	466,4	383,3
Расходы бюджета федерального ФОМСа без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета	839,9	1001,1	1194,0	1 427,0
Консолидированные бюджеты субъектов РФ без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и без платежей на ОМС неработающего населения	812,3	921,0	978,1	1 131,3

За счет средств Федерального бюджета финансируются:

• специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

• высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

• медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

• осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

• дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации. Финансирование указанной медицинской помощи осуществляется ФОМС за счет средств, передаваемых из федерального бюджета, исходя из норматива финансовых затрат на одного гражданина, имеющего право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, включенных в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

• медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации в соответствии с федеральными законами, устанавливающими особенности организации местного самоуправления;

• дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ).

Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение в 2014–2016 гг. в объеме ВВП представлены в таблице 10.

Таблица 10 -Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на

здравоохранение в 2014–2016 гг., млрд. руб

Показатели	2014	2015	2016
Расходы, всего	2 600,7	2 780,0	3 066,9
%% к ВВП	3,5	3,4	3,4
в том числе:
Федеральный бюджет (без учета межбюджетных трансфертов)	353,4	302,4	310,9
Консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации (без учета межбюджетных трансфертов)	1 041,9	1 035,1	1 223,2
Бюджеты фондов обязательного медицинского страхования, всего	1 205,5	1 442,5	1 532,8

Стоит отметить, что, несмотря на заявленное увеличение расходов бюджетов бюджетной системы на здравоохранение, расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2014 г. и в плановом периоде 2015-2016 гг сокращаются. Вместе с тем существуют и значительные различия в доле региональных расходов на здравоохранение в валовом региональном продукте (ВРП). Как правило, регионы тратят на здравоохранение 2-4% от ВРП, но эта цифра может достигать и 15 %. В целом, субъекты Российской Федерации финансируют примерно 85 % расходов на здравоохранение в России.

Рисунок 3 – Динамика Валового регионального продукта в России

Финансирование медицины также производится из фондов обязательного медицинского страхования, представляющих одну из разновидностей внебюджетных социальных фондов. ⁷Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС), являющиеся самостоятельными некоммерческими организациями. Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Эти средства находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат. В настоящее время Закон Российской Федерации «О страховых тарифах взносов в фонд социального страхования Российской Федерации, в государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования» предусматривает взнос в фонд обязательного медицинского страхования -3,6 % (3,4% идет в территориальный фонд - ТФОМС, 0,2% идет в Федеральный Фонд - ФФОМС) по отношению к фонду оплаты труда и менее 10% всех средств социального страхования.

Финансовые ресурсы фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет:

1. Части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

2. ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

3. добровольных взносов юридических и физических лиц;

4. доходов от использования временно свободных финансовых средств;

5. нормированного страхового запаса Федерального фонда;

6. поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Основные показатели бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2010-2016 гг., % ВВП представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Основные показатели бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2010-2016 гг., % ВВП

Исследование показывает, что В 2010-2013 г. основным направлением расходования средств бюджета ФФОМС являлись трансферты ТФОМС на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования. В 2011-2012 гг. достаточно крупным направлением расходов являлись также трансферты ТФОМС и федеральному бюджету на выполнение программы «Модернизация здравоохранения». ⁸В 2012 г. было завершено финансирование программы «Модернизация здравоохранения», однако запланированный на эту программу в бюджете на 2013 г. резерв использован не был, что объясняется следующим:

- для продолжения финансирования подобных мероприятий необходимо иметь результаты детального анализа эффективности уже произведенных расходов;

- необходимо учитывать необходимость текущего финансирования системы ОМС, в которую постепенно включаются новые виды медицинской помощи.

Бюджет фонда в 2014 году, по прогнозам аналитиков, составит 1240,1 млрд руб., в 2015 году этот показатель увеличится до 1452 млрд руб., а к 2016 году — до 1521,3 млрд руб.

В 2014 году в сферу ОМС вошло 300 видов специализированной медицинской помощи, а суммарно к 2015 году — 1500 видов специализированной медицинской помощи».

В числе уже произошедших в этой сфере изменений отметим, что с 2013 года осуществлен переход скорой медицинской помощи на финансирование из системы ОМС. А также то, что в настоящее время активно развивается государственно-частное партнерство, растет число частных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. На сегодня они составили уже 17,5%. Если в 2010 году их насчитывалось 618, то в 2013-м — уже 1065.

Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную.

За счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Базовой программой ОМС оказывается первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь, предусматривающая, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации при всех заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита). Расходование финансовых ресурсов по базовой программе ОМС представлено на рисунке 4.

Рисунок 4 – Расходование средств по базовой программе ОМС

Финансированиеорганизацийздравоохранения со стороны организаций, предпринимательских структур осуществляется в разных формах. Это может быть финансирование посредством добровольного медицинского страхования работников данного предприятия, осуществляемое за счет средств предприятия, через государственную или частную страховую компанию. В таком случае финансирование проводит страховая компания в пределах и на условиях, установленных договором страхования. Организация может также заключить прямой договор с организацией здравоохранения об оказании медицинских работникам на платной основе. В этом случае финансирование осуществляется посредством оплаты оказанных услуг.

Организации, обладающие свободными денежными средствами, выступают в роли меценатов, спонсоров,предоставляющих финансовые ресурсы лечебно-профилактическим учреждениям на бесплатной основе, в виде кредитов или на иных приемлемых условиях.

Финансирование медицинских учреждений может осуществляться также общественными организациями. Чаще всего это безвозмездно предоставляемые денежные средства, адресованные определенным организациям здравоохранения для целевого использования по назначению, установленному владельцами выделяемых средств.⁹

Значительным субъектом финансирования медицинских организаций является население в лице граждан, заботящихся о собственном здоровье, здоровье членов семьи, близких людей. Население непосредственно оплачивает медицинские услуги, приобретаемые лекарственные средства. Косвенным образом, посредством отчислений во внебюджетные социальные фонды люди несут расходы на обязательное медицинское страхование.

Представляется абсолютно бесспорным, что реформирование системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации связано с совершенствованием и дальнейшим развитием системы обязательного медицинского страхования, поскольку в настоящее время в этом возникла объективная необходимость. Связано это, прежде всего, с основными проблемами развития системы здравоохранения в целом:

• дефицит финансирования;

• отсутствие экономической мотивации стационарозамещающих видов медицинской помощи;

• слабая материально-техническая база большинства муниципальных медицинских учреждений, особенно на селе;

• значительный износ оборудования и медицинского автотранспорта;

• утрата профилактической направленности в работе муниципальных учреждений;

• недостатки и дефицит организационно-методического и нормативно-правового обеспечения;

• невозможность оказывать специализированную помощь и внедрять современные технологии;

• существенные проблемы лекарственного обеспечения, особенно сельских жителей;

• отсутствие самостоятельности линейно-профилактических учреждений в решении финансовых и кадровых вопросов;

• слабое взаимодействие на межмуниципальном уровне;

• неразвитость социальной и транспортной инфраструктуры в сельской местности и в труднодоступных территориях оказывает существенное влияние на работу учреждений здравоохранения и снижает уровень доступности медицинской помощи.

Исследование показывает, что главной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является множественность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования. При таком количестве разнородных источников финансирования трудно согласовать и направить средства на реализацию единой цели. Кроме того, у бюджетов всех уровней разнообразные цели и задачи, среди которых проблемы финансирования здравоохранения не всегда являются первостепенными. Это приводит к негативным последствиям, связанным с недофинансированием здравоохранения, прежде всего в дотационных регионах.

Одним из возможных вариантов более эффективного использования средств, предназначенных на социальное и обязательное медицинское страхование, может быть их консолидация в рамках единой системы обязательного медико-социального страхования. При этом открывается возможность проведения единой рациональной политики по отношению к видам затрат, связанных с единым страховым случаем. В случае объединения финансовых институтов, осуществляющих социальное и медицинское страхование, появляются субъекты, экономически заинтересованные в повышении эффективности расходов на медицинскую помощь и снижение заболеваемости. Создав систему медико-социального страхования здоровья, тем самым возможно сократить потери финансовых ресурсов.¹⁰

В результате объединения двух систем страхования возможно сократить административно-управленческий персонал и обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья в снижении заболеваемости населения. Таким образом, путём интеграции средств социального страхования, связанных с охраной здоровья населения, можно увеличить объём страховых средств ОМС. Страховые взносы платить могут либо предприятия за счёт прибыли оставшейся в их распоряжении, либо сами работающие за счёт собственных доходов.

Автор убежден, что здравоохранение, как специфическая сфера, затрагивающая жизненно важные вопросы, не может быть целиком и полностью ориентировано только на рыночные отношения и должны оставаться социально значимые виды медицинской помощи, которые должны и в дальнейшем субсидироваться государством. В изменяющихся экономических условиях целесообразно соответственно совершенствовать хозяйственный механизм системы здравоохранения с использованием и развитием различных форм собственности учреждений.

На основе реформированной системы медицинского страхования можно эффективно управлять финансовыми потоками, направляемыми в здравоохранение. Реализация разработанных методических положений и практических рекомендаций позволит осуществить эффективное формирование, организацию и развитие системы обязательного медицинского страхования в регионах Российской Федерации и обеспечит повышение качества ее функционирования.

Подтверждением сказанного служит то, что особенностью бюджета ФОМС является переход в 2016 году на финансирование медицинской помощи полностью за счет средств обязательного медицинского страхования, то есть финансирование только из средств обязательного медицинского страхования. Опасения, что это повлечет за собой ухудшение качества медицинских услуг в 2014 году, высказывала глава Счётной палаты Российской Федерации Голикова Т.А. ¹¹Так, ее опасения были связаны с отсутствием механизмов перевода средств из федерального бюджета в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования. «Если соответствующие системы и механизмы не будут созданы, то тогда с 1 января 2014 года качество и доступность медицинской помощи будут резко снижены в федеральных учреждениях на соответствующих территориях — а это, как правило, столичные регионы: Москва и Санкт-Петербург». Сокращение финансирования федеральных центров фактически означает трудности с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. Однако Министерство здравоохранения Российской Федерации опровергло это высказывание, заявив, что осложнений с оказанием медицинской помощи в 2015 году не будет, поскольку сокращение бюджетного финансирования федеральных медицинских центров будет успешно компенсировано увеличением финансирования из ФОМС. На это, в частности, пойдут дополнительно полученные фондом финансовые ресурсы, которые раньше направлялись на модернизацию здравоохранения. Что касается высокотехнологичной медицинской помощи, то некоторые ее виды были включены в программу госгарантий. Таким образом, изменения в системе финансирования не должны сказаться на оплате клиникам за проведенные операции и, соответственно, на доступности их пациентам.

Так, в 2014–2016 годах из бюджета ФОМС ежегодно будет перечисляться по 19,03 млрд руб. бюджету Фонда социального страхования РФ на оплату родовых сертификатов. Кроме того, запланированы субвенции (федеральные целевые пособия) территориальным фондам ОМС: в 2014 году они составят 1,17 трлн руб., в 2015 году — 1,43 трлн руб., в 2016 году — 1,49 трлн руб. Эти субвенции должны покрыть поэтапное повышение оплаты труда работников ОМС и здравоохранения, дополнительную диспансеризацию работающих граждан, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Они также будут направлены на дополнительные выплаты участковым врачам, медперсоналу фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерам и медсестрам скорой помощи.

Эксперты считают, «переход на «одноканальное» финансирование «по полному тарифу» объективно повышает риски для стабильности финансирования общедоступной медицинской помощи, в первую очередь для сельской местности и малых городов, а в случае экономического кризиса — и для мегаполисов. При этом необходимо учитывать, что по своему механизму оно совершенно не подходит для финансирования таких видов помощи, как, например, борьба с социально значимыми болезнями или скорая помощь.¹²

Подводя итог выше сказанному, автор полагает, что стратегическим направлением в совершенствовании системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости её от бюджетных источников и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг на основе реформирования системы обязательного медицинского страхования с учетом территориальных факторов. Это означает, что в перспективе формирование финансовых ресурсов в здравоохранении должно осуществляться преимущественно на страховой основе за счёт целевых интегрированных взносов на ОМС.

3. Перспективы развития системы финансирования учреждений здравоохранения в России

Как было сказано ранее, российскую систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) нельзя рассматривать как финансово устойчивую («для ее поддержания всегда был необходим «костыль» в форме дополнительного бюджетного финансирования»¹³). Причина — «система ОМС по-прежнему неспособна управлять рисками финансирования медицинской помощи в силу своего псевдострахового характера — страховщики не формируют и не инвестируют резервы, тариф определяется не риском наступления страховых случаев и прогнозом выплат, а потребностями в финансировании деятельности лечебно-профилактических учреждений и бесконтрольно растущими медицинскими обязательствами государства перед населением».

Так же, исследователи полагают, что система обязательного медицинского страхования в России пока не сбалансирована, нет четкого разделения платной медицинской помощи от бесплатной. Прежде всего, по их мнению, надо «упорядочить ту систему, которая у нас есть, то есть четко зафиксировать, кому, что и за какие деньги в нашей системе здравоохранения оказываются услуги, кто их получает, в каком объеме и кто за это платит»¹⁴. Когда система ОМС будет упорядочена, страховщики становятся активными элементами этой системы и начинают управлять рисками в этой системе.

Сейчас страховые компании не разделяют финансовые риски за превышение объемов медицинской помощи. Союз страховщиков предлагал использовать опыт Германии и Нидерландов, где страховщики взяли на себя часть этих рисков, и если объем медпомощи превышает плату, они финансировали это из собственных средств, а если же образуется какая-то экономия, то часть этой экономии они оставляли себе. Но пока в России для ее внедрения такой модели не создано никаких условий». По словам экспертов, возможно внедрение пилотных проектов этой «рисковой модели» в отдельных субъектах Федерации, на которых можно эту модель отработать, не дожидаясь внедрения всех вопросов на федеральном уровне.

По мнению экспертов, серьезные изменения будут в 2015 году, когда платная высокотехнологичная медицинская помощь должна войти в систему ОМС. Под эту операцию не предусмотрено ни увеличения, ни сокращения финансирования, но сам переход должен быть очень тщательно продуман, чтобы при изменении источника финансирования не получилось так, что на высокотехнологичную помощь не хватило денег или, наоборот, она съела весь бюджет ОМС, а всем остальным не хватило. Потребуется в какой-то степени ручная настройка.

Кроме того, в ближайшие годы жителям страны предстоит столкнуться с еще одним нововведением — лекарственным страхованием, страховкой, которая будет покрывать затраты на приобретение определенных лекарств. У нас в стране лекарственное обеспечение гораздо ниже, чем в странах Западной и даже Восточной Европы. Лекарственное страхование должно вводиться в рамках Стратегии обеспечения лекарственными препаратами граждан РФ, учрежденной Минздравом. На сегодняшний день специалисты Минздрава рассматривают идеи и предложения, схемы финансирования, по группам лекарств, по болезням, которые предлагают страховые и фармацевтические компании. Пилотные модели лекарственного страхования должны апробироваться в субъектах Федерации в течение как раз 2014–2016 годов.

Таким образом, следует заключить, что, в целом, страховой механизм в России не эффективен. Так, в России нет объективных условий для реального обязательного медицинского страхования, требующего развитой сети городов, высокой плотности населения, эффективной транспортной системы, высокого уровня производства и прочего». «Именно по этой причине многие развитые страны (Великобритания, Дания, Италия, скандинавские страны и другие) принципиально отказались от страховой модели в пользу бюджетного финансирования, и для России эта модель представляется гораздо более надежной и проверенной временем»¹⁵

Система ОМС «освобождена от управления рисками организации помощи». «Этот риск перенесен на самих пациентов (не обладающих для этого знаниями и, зачастую, здоровьем) под предлогом т.н. «свободы выбора врача и ЛПУ» (независимо от наличия обоснованных претензий к качеству помощи), что резко снижает эффективность системы — растет как число пациентов, так и не попавших к «своему» врачу, так и серьезный рост издержек, связанных с «хождением по мукам» пациента или его родственников.

Необходимо понимать, что пациент нуждается не в «выборе врача», а в том, чтобы как можно быстрее попасть туда, где ему окажут необходимую помощь».

Более того, «страховщики, участвующие в системе ОМС, сейчас экономически заинтересованы в росте расходов на медицинскую помощь (расходы на ведение дела прямо связаны с объемом «пропущенного» финансирования) и в ухудшении ее качества (значительную часть их доходов составляют штрафы, налагаемые на ЛПУ); в свою очередь, ЛПУ по-прежнему заинтересованы как в искусственном стимулировании спроса на медуслуги и в приписках, так и в навязывании платных услуг.

«То есть система экономически мотивирует не самые лучшие модели поведения своих участников».

Основной вывод— в нынешней системе ОМС отсутствует баланс интересов ее участников: государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций и застрахованных граждан.

«Сегодня нет критериев эффективности работы системы ОМС, от которых бы зависел объем финансирования . Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует ее в первую очередь на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов».

Что касается лечебных учреждений, то они при рыночном подходе не заинтересованы в здоровье граждан, так как заинтересованы в большем количестве обращений к ним. «К сожалению, система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет — неважно, счет (чек) все равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы.

К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению медицинских услуг как товара.

С нашей точки зрения, необходимо дать права контроля эффективности расходования средств ОМС страхователям —работодателям или индивидуальным предпринимателям. «Сейчас (и это также проявление псевдострахового характера ОМС) страхователи лишены каких-либо прав, кроме права платить взносы — а ведь они наиболее заинтересованы в росте эффективности системы ОМС, они содержат ее на свои деньги! .Кроме того, важно связать размер взносов на ОМС с расходами работодателей на оздоровление рабочих мест и персонала».¹⁶

Система ОМС не является самосовершенствующейся - у субъектов и участников ОМС нет стимулов для превышения директивно установленных показателей.

Логично предположить, что оценку результатов деятельности и разработку мер по повышению эффективности деятельности системы ОМС должен проводить тот, кто устанавливает целевые показатели, т.е. органы исполнительной власти. Поскольку основополагающим нормативным правовым документом в сфере ОМС является Федеральный закон, то и эффективность всей системы в целом (включая законодательно установленные нормы) должна оцениваться органами законодательной власти. Однако реализации этой цели препятствует то, что:

1.Законодательно не установлены ключевые критерии эффективности системы ОМС, выполнение или невыполнение которых было бы жестко связано с размером получаемого ею финансирования, с карьерой и размером оплаты труда её сотрудников и руководителей (то, что называетсяKeyPerformanceIndicators,KPI) и т.д.

Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует её, в первую очередь, на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов. Поэтому, настоятельной необходимостью сегодняшнего дня является выработка и закрепление требований к её руководителям по выполнению финансовых и нефинансовых показателей, отражающих:

а) финансовую, технологическую и территориальную доступность медицинской помощи (далее – МП) застрахованным лицам (населению), её эффективность и безопасность;

б) степень удовлетворённости застрахованных лиц (населения) качеством МП;

в) динамику управляемых показателей здоровья застрахованных лиц;

г) достигнутый медико-социальный и экономический эффект ОМС, как отражение доступности и эффективности МП застрахованным лицам (населению) и улучшению показателей их здоровья, за счёт:

- снижения убытков, непроизводительных издержек и потерь прибыли страхователей для работающих граждан по причинам, связанным с качеством их здоровья и медицинского обслуживания (потери рабочего времени; преждевременная амортизация человеческого капитала в случаях инвалидности и смертности работающих граждан);

- снижения дублирующих расходов страхователей на добровольное медицинское страхование застрахованных лиц или прямой оплаты оказываемых им медицинских услуг, выплат пособий по временной нетрудоспособности и оказанию материальной помощи в случаях болезней, травм, инвалидности или смерти застрахованных лиц и др.;

- экономии (или перерасход при отсутствии эффекта) средств бюджетов всех уровней, а также внебюджетных фондов, связанных со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц и оказанием им МП;

- экономического эффекта от продления или сокращения трудового долголетия застрахованных работающих граждан;

- снижения (или роста) личных медицинских расходов застрахованных лиц (населения).

2.С позиции работодателей-страхователей работающих, нынешняя система ОМС, игнорируя экономические интересы работодателей, подавляет рост производительности труда и, как следствие, ограничивает возможности финансирования системы ОМС.

Складывается «порочный круг», казалось бы, работодатели - участники системы ОМС, основной источник её средств, должны быть наиболее заинтересованными в её эффективности, так как от качества услуг ОМС, доступности и качества МП работникам и членам их семей напрямую зависят производительность труда, лояльность персонала и уровень непроизводственных издержек. Однако система ОМС построена так, что лишает работодателей каких-либо прав и заинтересованности в эффективном расходовании средств на ОМС, а «замена» единого социального налога (ЕСН), на уплачиваемые работодателями страховые взносы, лишена практического смысла: ведь фискальная суть этих платежей никак не изменилась. Бесконечное муссирование этого вопроса депутатами и чиновниками от здравоохранения лишено смысловой нагрузки. При этом, нет дифференциации взносов, уплачиваемых работодателями, заботящимися о здоровье своих работников (оплата полисов добровольного медицинского страхования, расходы на оздоровление рабочих мест), и «работодателями-хищниками», рассматривающими здоровье персонала как "бесплатный" ресурс. Поэтому, на законодательном уровне, необходимо дать работодателям права в части защиты интересов застрахованных работников и контроля эффективности расходования средств ОМС. Необходимо также предусмотреть коррекцию взносов в зависимости от условий труда, расходов на добровольное медицинское страхование (ДМС) и оздоровление рабочих мест.

С целью учета интересов страхователей и мотивации их активного участия в оздоровлении населения представляется целесообразным предоставить страхователям следующие права:

1. Контролировать эффективность использования уплачиваемых страховых взносов путем получения от страховщика информации, касающейся ключевых критериев эффективности обязательного медицинского страхования в отношении лиц, застрахованных данным Страхователем.

2. Право на досудебную и судебную защиту прав лиц, застрахованных данным Страхователем, в случаях недоступности и/или низкого качества необходимой МП, а также возмещение Страхователю произведенных им вынужденных расходов (на оказание МП застрахованным лицам, экспертизу случаев нарушения их прав и судебных издержек) субъектом обязательного медицинского страхования, признанного судом виновным в нарушении прав застрахованных лиц, в случаях нанесения ущерба их здоровью.

3. Представляется целесообразным дифференцировать размер подлежащего уплате страхового взноса на ОМС работающего населения в соответствие с порядком и методикой, утверждаемыми Правительством Российской Федерации:

а) в зависимости от уровня травмоопасности и наличия вредных факторов труда;

б) с учетом фактически произведенных страхователем расходов на оздоровление рабочих мест и/или снижение их травмоопасности.

3. Медицинские организации в системе ОМС.

Роль, место и баланс интересов медицинской организации в целом и основных её игроков (врачей и др. медицинских работников) являются, пожалуй, центральной и самой нормативно неурегулированной проблемой действующей системы ОМС. Дело в том, что рыночный подход к реформе здравоохранения является ошибкой.

В результате рыночного подхода к реформе здравоохранения, система ОМС объективно формирует экономическую заинтересованность лечебных учреждений и медицинских работников в плохом здоровье застрахованных, как источнике роста своих доходов, и игнорирует необходимость приоритетного финансирования плановой медицинской помощи.¹⁷

Многие авторы указывают на отсутствие целостности системы финансово-экономического стимулирования производителей медицинской помощи, «расколотость» производителей медицинских услуг на два «лагеря», что приводит к «...нарушению гармонии их экономических интересов, потере клинической преемственности в работе, а также срывам в медико-организационном взаимодействии». Причинами такой ситуации представители страховой медицинской организации РОСНО-МС (г. Москва) считают незавершенность действующей организационной модели системы ОМС, несбалансированность административных и рыночных рычагов управления.

Причин этого печального явления несколько:

Во-первых, «медицинскую услугу» нельзя расценивать как обычный «товар» купли и продажи. Большой объём произведенного «товара» такого рода ещё не означает достижение высоких результатов в оздоровлении застрахованных, а следовательно, он не может служить единственной мерой оценки и оплаты труда.

Во-вторых, принцип «зарабатывания» на объёмах услуг, введенный в практику наших лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), без должной оценки возможных и достигнутых результатов оздоровления больных, или предотвращения болезни и её осложнений, наряду с несовершенной системой оплаты труда медицинских работников различных категорий, полностью выхолостили медико-социальную сущность эффективности и привлекательности их труда.

В-третьих, принцип «зарабатывания» не приблизил здравоохранение к рыночному, достаточно простому и справедливому сдельному методу оплаты труда, имеющему место в материальном производстве, а девальвировал этот метод, что приводило, да и приводит сегодня, к формированию дисгармонических (конфликтных) производственных отношений в трудовых коллективах ЛПУ.

К сожалению, система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет - неважно, счет (чек) всё равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы. К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению т.н. «медицинских услуг», как товара.

С другой стороны, в настоящее время система ОМС не предусматривает ранжирования важности оплаты тех или иных медицинских услуг, что особенно актуально при дефиците бюджета ОМС. Очевидно, что в таком случае в первую очередь должны были бы оплачиваться только те медицинские услуги, которые влияют на сохранение жизни и трудоспособности пациентов.

С этой точки зрения, наиболее целесообразный путь - приоритетное финансирование профилактики, раннего выявления и своевременного лечения болезней, т.е. приоритет плановой МП (стоимостью и качеством которой значительно легче управлять) и переход от нынешней системы оплаты любых обращений за МП к активному, плановому управлению здоровьем населения.

4. Страховщик в ОМС.

Согласно статьи 12 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» единственным страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) - некоммерческая организация, созданная Правительством Российской Федерации «для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС». Подробно же полномочия Российской Федерации в сфере ОМС изложены в статье 5 указанного Закона. Согласно которой, ФФОМСу делегируются основные полномочия Российской Федерации по разработке, анализу и оценке реализации базовой программы ОМС на всей территории страны. Иными словами, речь идёт о выполнении Государственного задания (программы) по оказанию населению России гарантированной Конституцией Российской Федерации бесплатной МП. И не может быть речи ни о какой «конкурентной модели ОМС».. Учитывая то, что все средства, необходимые для финансирования территориальных программ ОМС, прежде чем попасть в регионы, в начале поступают на счета ФФОМС, можно с полной уверенностью утверждать, что сегодня ФФОМС, на наш взгляд, является главным финансистом и главным организатором МП застрахованным по всей стране. Решение этой задачи, совместно с территориальными фондами, явилось бы позитивным достижением тернистого двадцатилетнего пути проб и ошибок. Последствия этих ошибок население России ощутило на себе сполна и, очевидно, ещё долго будет ощущать. Ведь доступность, бесплатность и качество МП ухудшились в разы.

Однако, хотелось бы так же затронуть вопрос об эффективности расходов. И в этом огромная роль должна быть отведена ФФОМСу, как единственному некоммерческому страховщику в системе ОМС. Игра с коммерческими страховыми компаниями должна уйти в историю, как самый печальный опыт неэффективного расходования (а точнее «разбазаривания») и без того малой доли государственных средств, выделяемых на здравоохранение. Представляется, что ФФОМС, как страховщик, должен изменить подход к формированию программ страхования, а именно: наряду с базовой программой ОМС, которая в основном должна предусматривать внеплановую МП по обращаемости застрахованных в связи с их заболеваниями, необходимо разрабатывать программы планового оздоровления различных групп населения, т.е. профилактические программы и программы диспансерного наблюдения и напрямую финансировать ЛПУ для реализации этих программ. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что в нормативы объёмов амбулаторно-поликлинической помощи, ежегодно утверждаемых Программой госгарантий, эти объёмы входят. Но они носят усредненный, не адресный характер и с натяжкой могут быть расценены как «страховой случай» и, как правило, не включаются в тариф стоимости «медицинской услуги», а потому и не достигают цели оздоровления застрахованных. С моей точки зрения, эти объемы должны быть исключены из базовой программы ОМС (а это 30-40%) и включены в «территориальную программу оказания плановой медицинской помощи населению», которая должна осуществляться на популяционном уровне и в группах риска. Для этого страховщик обязан организовать и профинансировать ежегодное прохождение застрахованными лицами обязательного скрининг-обследования по программам, формируемым и утверждаемым Минздравсоцразвития с учетом возраста и пола застрахованного лица, данных о его состоянии здоровья, профессии и наличии вредных факторов производства, вредных факторов окружающей внешней среды; данных о контактах с больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями.

5.Застрахованные.

С точки зрения пациентов наиболее значимой проблемой ОМС представляется их беззащитность перед технологическими рисками организации медицинской помощи.

Если в СССР своевременность, доступность, этапность и преемственность МП обеспечивалась единой, построенной по иерархическому принципу и централизованно управлявшейся общенациональной сетью ЛПУ, то в настоящее время она разрушена, а на смену ей пришёл госзаказ, при котором каждое ЛПУ выживает, как может.

Сейчас в России под предлогом т.н. «свободы выбора врача и лечебного учреждения» система ОМС полностью переложила риски организации МП на самих пациентов (предполагается, что их медицинские знания и дееспособность позволяют им самим выбирать себе «путь лечения»). В свою очередь, это свидетельствует о неспособности системы ОМС реально гарантировать своевременность, доступность, этапность и преемственность МП (автономные, независимые друг от друга, занятые самовыживанием ЛПУ, в большей степени мотивированы на получение максимально возможного платежа за обращение или госпитализацию пациента, а не на своевременный перевод его в «профильную» клинику). К чему это приводит:¹⁸

- к коррупции в ЛПУ и беззащитности пациентов перед навязыванием ненужных, в том числе платных, медицинских услуг;

- к росту неэффективных издержек (чем раньше пациент попадет к нужному ему врачу и/или в ЛПУ, которые способны оказать ему МП - тем меньше издержки. Однако, сейчас значительная часть средств ОМС идет на оплату хаотического «блуждания» пациентов в поисках нужного врача).

Реалии таковы, что сейчас руководителей здравоохранения всех уровней, хорошо представляющих, что такое МП и как организовать её технологический цикл, сменяет поколение недостаточно профессионально подготовленных менеджеров, исходящих «из достаточности умения управлять финансовыми потоками». В этих условиях гарантировать своевременность, преемственность, доступность и качество МП застрахованным могут только страховщики, взяв на себя функцию организации МП и отслеживания её результатов «от обращения до окончания случая», - именно так работают уже много лет коммерческие страховщики (как в России, так и развитых странах) в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС).

Поэтому застрахованный по программе ДМС вправе поставить перед страховщиком вопрос о смене лечащего врача или ЛПУ при наличии объективных фактов, позволяющих предположить их некомпетентность, поскольку это индивидуальный, а не коллективный договор, как это представлено в ОМС. Отсюда следует, что роль Страховщика в ОМС особо значима и требует сегодня корректировки.

Таким образом, анализ функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации показал отсутствие сбалансированности интересов всех её участников - государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций, страховщиков и застрахованных.

Однако проблемы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации четко обозначены, а вот каким может быть выход из этих проблем, представляется, не так просто определить. По нашему мнению, сверхзадачей для каждого участника системы обязательного медицинского страхования должна быть его заинтересованность в улучшении показателей Здоровья нации, - как важнейшего критерия социально-экономического и политического благополучия страны.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации. // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс»

2. Федеральный Закон от 03.11.2006 № 174 ФЗ «Об автономных учреждениях». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс»

3. Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс»

4. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс»

5. Федеральный закон Российской Федерации от 30.11.2011 № 370 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс»

6. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс»

7. Постановление Администрации Ростовской области от 23.05.2011 №279 о внесении изменений в Постановление Администрации Ростовской области от 29.10.2010 №560 «Об областной долгосрочной целевой программе «Развитие здравоохранения в Ростовской области на 2010-2013годы».

8. Постановлением Администрации Ростовской области от 24.03.2011 № 148 «Модернизации здравоохранения Ростовской на 2011-2012 годы».

9. Постановление Администрации Ростовской области от 14.06.2011 № 370 «Об областной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотребления наркотикам и их незаконному обороту на 2010-2013 годы».

10. Доклада о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2011 год и на период до 2013 года.

11. Колноченко Е.И. Центральное место в системе ОМС должен занять человек // Бюджет. – 2011. - №2.

12. Сахарова В. С. Федеральные целевые программы: объем, порядок, источники финансирования // Молодой ученый. -2012 . - №10.

13. Перцов Л.В. Бюджетное финансирование государственных и муниципальных учреждений: бюджетные, автономные, казенные. //http://do.gendocs.ru

14. Царева О. В. , Нечепоренко Ю. А. Модернизация здравоохранения: от идей к воплощению // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2011. - № 4.

15. Интернет ресурсы http// www.minfin.ru – Официальный сайт Министерства финансов РФ

16. Интернет ресурсы http://www.donland.ru – Официальный сайт Администрации Ростовской области.

17. Интернет ресурсы http://www.minzdrav.donland.ru — Официальный сайт Министерства здравоохранения Ростовской области.

1 Карякин Н.Н., Мухин П.В. Системный анализ факторов в здравоохранении // Здравоохранение в РФ. – 2013. - №2. – С. 29.

2 Шагиахметов М.Р. Особенности организации и финансирования здравоохранения в современных условиях // Экономические науки. – 2011. - №8. – С. 107.

3 Николаев М.Е. Российское здравоохранение в XXI веке // Обозреватель. – 2011. - №1. – С. 27.

4 Истомин Ю.И. Ростовская область наращивает усилия в социальной политике // Национальные приоритеты. – 2011. - №3. – С. 25.

5 Чалова А.Ю., Дурнова А.А. Управление финансовыми потоками в отрасли здравоохранение // Финансовый менеджмент. – 2011. - №1. – С.25.

6 Энциклопедия знаний http://pandia.org/text/77/419/6060.php

7 Энциклопедия знаний http://pandia.org/text/77/419/6060.php

8 Федеральный закон от 2.12.2013 г. №321-ФЗ «О бюджете ФФОМС на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов».

9 Шагиахметов М.Р. Особенности организации и финансирования здравоохранения в современных условиях // Экономические науки. – 2011. - №8. – С. 107.

10 Федеральный закон от 2.12.2013 г. №321-ФЗ «О бюджете ФФОМС на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов».

11 Официальный сайт Счетной палаты Российской федерации

12 Официальный сайт Счетной палаты Российской федерации

13 Официальный сайт Федерального казначейства Российской Федерации

14 Рейтинговое агентство «Эксперт –РА»

15 Официальный сайт Федерального казначейства Российской Федерации

16 Царева О. В. , Нечепоренко Ю. А. Модернизация здравоохранения: от идей к воплощению // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2011. - № 4.

17 Царева О. В. , Нечепоренко Ю. А. Модернизация здравоохранения: от идей к воплощению // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2011. - № 4.

18 По данным Счетной палаты Российской Федерации

38

Код для цитирования: Скопировать