VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Под внутричерепными осложнениями ушного происхождения подразумевают патологические процессы, обусловленные распространением воспалительного процесса из среднего уха на мозговые оболочки, сосуды черепа и вещество мозга. Внутричерепные осложнения могут вызвать следующие заболевания: острый средний отит, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка),хронический гнойный средний отит, к которому относится мезотимпанит (благоприятная форма хронического среднего отита) и эпитимпанит (хронический отит с недоброкачественным и более тяжёлым течением), гнойный лабиринтит (воспаление внутреннего уха). Возможно возникновение разлитого воспаления мозговых оболочек (менингит) или мозгового вещества (абсцесс мозга), а также сепсиса. Все вышеперечисленные осложнения представляют реальную опасность для жизни лор пациента. Процессы имеют одинаковые причины возникновения, особенности течения и подчиняются очень сходным закономерностям развития заболевания.

Инфекция может проникнуть в полость черепа следующими путями: 1) по продолжению, контактным путем через кость, пораженную остеомиелитом. В таких случаях в воспалительный процесс вовлекаются мозговые оболочки, прилегающие к пораженному участку кости; 2) по кровеносным и лимфатическим сосудам; 3) через лабиринт. Отогенные внутричерепные осложнения занимают первое место по числу летальных исходов в оториноларингологии.

К внутричерепным осложнениям ушного происхождения относятся: гнойный лептоменингит, Субдуральный абсцесс; Экстрадуральный абсцесс; абсцесс мозга и мозжечка, сепсис на почве тромбоза венозных пазух твердой мозговой оболочки.

ЛОР специалисты считают, что переход инфекции из среднего уха в полость черепа имеет четыре этапа.

Первым этапом принято считать процесс скопления гноя между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью височной кости и образование экстрадурального абсцесса. Возникновение такого гнойника между костью и стенкой сигмовидного синуса носит название перисинуозного абсцесса мозга.

На втором этапе инфекция проникает между паутинной и твердой мозговой оболочками и тогда развивается субдуральный абсцесс мозга.

Когда наступает третий этап, инфекция проникает в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой оболочкой мозга) и развивается разлитой менингит.

На заключительном, четвертом этапе распространения гнойной инфекции в полость черепа в процесс вовлекается само мозговое вещество и образуется абсцесс мозга и мозжечка.

Каждое из указанных заболеваний может встречаться самостоятельно или в комбинации с другими внутричерепными осложнениями. Чаще всего наблюдается поражение твердой мозговой оболочки. Второе место занимают септические процессы вследствие тромбоза розговых пазух, затем идет воспаление мягких мозговых оболочек и, наконец, абсцессы мозгового вещества.

Гнойный лептоменингит.

Его сущность состоит в развитии разлитого гнойного воспаления в мягкой мозговой оболочке и в субарахноидальном пространстве.

Развертыванию клинической картины отогенного менингита иногда предшествует продромальный период. Он характеризуется тем, что у больных появляется головная боль, локализующаяся на соответствующей пораженному уху стороне или захватывающая всю голову. Эта боль обычно усиливается по ночам. Она непостоянна, появляется периодически и бывает различной интенсивности. Больной становится раздражителен и беспокоен, жалуется на бессонницу, недомогание, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. Заболевание начинается обычно с повышения температуры тела до +39 ... +40 °С. В дальнейшем появляются тошнота, рвота, учащение пульса и дыхания. Наблюдаются возбуждение, общая гиперестезия, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражениям.

При осмотре больного обращают на себя внимание страдальческое выражение лица, тусклый взгляд. На вопросы отвечает неохотно, с трудом, но правильно. Голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях, живот втянут. Весьма ранними и постоянными симптомами являются ригидность затылочных мышц,

положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

В стационаре с диагностической целью производят исследование спинномозговой жидкости. При гнойном лептоменингите она мутная и даже гнойная, вытекает струей под давлением, в ней значительно увеличивается число клеточных элементов, повышается содержание белка, снижается количество сахара и хлоридов. Лечение отогенного менингита начинается с широкого хирургического вскрытия очага поражения в среднем ухе. Далее проводится целенаправленная антибиотикотерапия.

Отогенный абсцесс мозга и мозжечка.

Абсцесс мозга ушного происхождения локализуется обычно в височной доле, причем может находиться в непосредственной близости к измененной твердой мозговой оболочке или на каком-то расстоянии от нее. Абсцессы мозга обычно развиваются медленно.

В начальной стадии возникают сильная головная боль, небольшой подъем температуры, тошнота, рвота, легкие менингеальные симптомы.

Изменение психики при абсцессе мозга более ярко выражено, чем при менингите. При абсцесса мозга состояние больного подавленное, оглушенное, больной апатичен, вял, заторможен, безучастно относится к окружающим. Иногда бывают патологическое повышение аппетита, бледность лица, брадикардия (до 45-60 уд/мин).

При абсцессе мозга слабее выражены ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Кроме того, нередко отмечается наличие одного менингеального симптома при отсутствии другого, чаще регистрируется симптом Кернига. Для абсцесса левой височной доли характерна так называемая амнестическая афазия. Обычно она выражается в том, что больной забывает или путает названия хорошо известных предметов, хотя и знает, для чего они предназначены. При сенсорной афазии больной - не понимает сказанного. Парафазией называются искажение слов, неправильный их выбор. Нужно иметь в виду, что у левшей эти явления наблюдаются при расположении абсцесса в правой височной доле мозга.

При абсцессе мозжечка наступает нарушение координации движений. Типичным мозжечковым симптомом является мозжечковая атаксия: походка у больного шаткая, он не может сохранить равновесие в позе Ромберга. Расстройства равновесия выявляются также, если больному предложить пройти несколько шагов вправо или влево. При этом больной покачивается или падает обычно в сторону поражения (больного уха). Для поражения мозжечка характерен также адиадохокинез. Для выявления этого симптома больному предлагают вытянуть руки вперед, раздвинуть пальцы и как можно быстрее поворачивать их вверх и вниз ладонями. Отставание при этих движениях какой-либо руки от другой и называется адиадохокинезом.

Лечение хирургическое. Оно состоит во вскрытии абсцесса после расширенной общеполостной операции на среднем ухе. Обычно его применяют, если пункционный метод не дает положительных результатов; разрез производят тонким скальпелем по игле, оставленной в абсцессе после пункции. Для дренирования абсцесса применяют полоску из резиновой перчатки. При последующих перевязках надо стремиться освободить полость абсцесса от гноя и следить за тем, чтобы не образовывались изолированные "бухты".

В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функции мозга улучшается, в подавляющем большинстве случаев больные выздоравливают. Наряду с хирургическим проводится активное антибактериальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите.

Тромбоз сигмовидного синуса.

Проникновение инфекции из среднего уха на сосцевидный отросток, холестеатома могут вызвать воспаление стенки сигмовидного синуса, образование перисинуозного абсцесса. Затем микробы и токсины проникают через стенку синуса, и в нем образуется вначале пристеночный, а затем обтурирующий тромб. Тромб может распространиться и в яремную вену. Гнойное расплавление тромба приводит к тяжелому общему септическому заболеванию.

Для тромбоза сигмовидного синуса характерны следующие признаки: неожиданные ознобы с сильным потоотделением и резкие скачкообразные повышения температуры с последующим падением, часто до нормальных цифр (интермиттирующая лихорадка); головные боли; болезненность по ходу внутренней яремной вены; болезненность даже при легком нажиме в точке, соответствующей приблизительно середине заднего края сосцевидного отростка.

Значительные колебания температуры с размахом в +4 ... +5 °С очень быстро отражаются на общем состоянии больного. Лицо его приобретает серо-землистый цвет, больной теряет интерес к окружающей обстановке, снижается аппетит, язык становится сухим, обложен толстым желтым налетом, что обусловлено общей тяжелой интоксикацией организма. Тромбоз луковицы яремной вены обычно вторичный, вследствие распространения тромба из синуса, но может быть первичным - в результате распространения инфекции из барабанной полости. Местные симптомы выражены особенно четко при инфицированном тромбе.

Диагностика такого осложнения нетрудна, если у больного имеются значительные колебания температуры, ознобы, метастазы и целый ряд ранее упомянутых внешних симптомов. Значительно труднее установить такое осложнение в начале его возникновения, если тромбоз синуса протекает с невысокой температурой, без ознобов и других характерных признаков. В таких случаях приходится руководствоваться состоянием среднего уха. Если после снижения температуры при остром среднем отите она вдруг вновь начинает повышаться, появляются ознобы, возникает вероятность развития внутричерепного осложнения. Еще сложнее с установлением диагноза тромбоза сигмовидного синуса при хроническом среднем гнойном отите. В таких случаях лучше заподозрить такое осложнение и направить больного в специальное лечебное учреждение, чем ждать достоверных симптомов.

Отогенный Сепсис

Септикопиемические процессы могут возникнуть как при острых, так и хронических отитах, особенно при обострении последних. Главным путем перехода инфекции в общее кровяное русло служат вены и синусы, окружающие височную кость. Гораздо реже наблюдается лимфатический путь генерализации процесса (несколько чаще у детей).

При контакте с гнойным очагом стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — флебитом, а затем уже образованием тромба в сосуде. Наиболее часто поражаются сигмовидный или поперечный синусы. Обычным промежуточным звеном в патогенезе синустромбоза служит перисинуозный абсцесс, т. е. нагноение прилежащих к синусу клеток сосцевидного отростка. В отличие от других вен, стенки синусов не спадаются, и в них отсутствуют клапаны. Давление крови в них очень невысокое, а при глубоком носовом дыхании делается даже отрицательным, при этом наблюдается некоторое спадение стенок. Kpомe того, сигмовидный cинyc изливaeт кровь в луковицу яремной вены. Все это способствует замедлению тока крови в нем, что облегчает образование тромба. При возникновении флебита воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая и эндотелий. Это сопровождается отложением на внутренней стенке фибрина, что ёще больше затрудняет кровоток, который нередко и так бывает замедлен вследствие давления перисинуозного абсцесса на стенки синуса. При этих условиях тромб быстро увеличивается и делается обтурирующим. Иногда свёртывание крови совершается настолько быстро, что получается сгусток всей массы крови, образуется красный тромб, а при превалировании в нем фибрина — белый. Тромб, постепенно увеличиваясь в краниальном направлений, иногда доходит до torcular и распространяется даже на противоположную сторону головы, а по направлению к сердцу простирается на всю яремную вену до v. аnоnуmа. Бактерии и их токсины обычно ведут к гнойному расплавлению тромба, а иногда и к некрозу стенки синуса. Гной и частички тромба, которые отрываются от концов тромба, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу (возникают метастазы в легких), а те бактерии, которые беспрепятственно проходят этот круг, попадают в левое сердце и в большой круг кровообращения, развиваются метастазы на клапанах сердца, в суставах, почках, подкожной клетчатке и других органах.

Нагноение клеточной системы сосцевидного отростка и пирамиды может достигать стенок sin. petrosus sup. et inf., вызвать их тромбоз с возможным распространением тромба в sin. cavernosus. При поражении верхушки пирамидки, а также непосредственно через переднюю стенку барабанной полости гнойный процесс может через canaliculi carotico-tympanici перейти на pl. caroticus и на sin. cavernosus.

Иногда наблюдается первичный тромбоз луковицы яремной вены, например при разрушении нижней стенки барабанной полости, а также при распространении воспалительного процесса по мелким венам, впадающим в луковицу. Иногда тромбоз начинается с мелких костных вен воспаленного сосцевидного отростка, из которых процесс тромбирования может перейти на синус. Однако же при одном только поражении мелких костных вен, что чаще имеет место в молодом возрасте, могут наблюдаться септикопиемические явления. Эта форма, описанная Кернером, имеет более доброкачественное течение, так как редко осложняется метастазами в легких.

Заражение крови по венозному пути обычно называется пиемией (гноекровие); наблюдается как токсинемия, так и бактериемия. Тяжелое поражение всего организма (с характерными изменениями внутренних органов) с пониженной иммунобиологической реактивностью называется сепсисом. Так как иногда трудно провести резкую границу между пиемией и сепсисом (симптомы их нередко переплетаются), то эти процессы обозначаются как септикопиемические. Сепсис протекает чаще без метастазов, при постоянной высокой температуре, с поражением почек, селезенки, печенки (желтуха).

Симптомы. Наиболее характерным симптомом отогенной пиемии является типичная температурная кривая - с быстрыми подъемами температуры до 39-40°, с сопровождающимися потрясающим ознобом и быстрым спадом температуры до нормы с проливным потом. Обычно в течение суток наблгодается один, реже - два подъёма температуры.

Больные иногда жалуются на головную боль. Ценным диагностическим симптомом является болезненная ограниченная припухлость (отёк) на месте выхода эмиссария (симптом Гризингера). Патогномоничным для ушной пиемии является обнаружение метастазов в легких, суставах (припухание, боли).

При тромбозе внутренней яремной вены в области сосудистого пучка шеи обнаруживается плотный тяж и увеличенные болезненные и плотные лимфатические узлы на протяжении сосуда. При этом голова бывает наклонена в больную сторону. При явлениях перифлебита в области луковицы яремной вены могут наблюдаться симптомы поражения IX—Х черепномозговых нервов: замедление пульса, затруднение глотания, хриплость голоса (паралич возвратного нерва).

Симптомы тромбоза пещеристого синуса состоят в выпячивании глазного яблока, отеке век, хемозе и сильно выраженном застойном соске зрительного нерва. Нередко наблюдаются парезы III, IV, VI черепных нервов, которые проходят по соседству с пещеристым синусом.

При метастатических абсцессах в легких наблюдаются колющие боли в груди, затруднение дыхания, выделение гнойной, иногда кровянистой (при инфарктах) мокроты. Большие абсцессы обычно расположены по периферии легких и часто прорываются в полость плевры, вызывая гнойные плевриты и гнойный пневмоторакс. Метастазы в суставы часто сопровождаются только серозным выпотом в полость сустава и нередко подвергаются обратному развитию еще до нагноения; однако бывают и гнойные артриты и абсцессы в мышцах и подкожной клетчатке.

Если преобладают септические симптомы, заболевание протекает тяжело: более выражены церебральные явления (например, бред), температура высокая, постоянного типа, пульс очень частый, нередко нитевидный (120 ударов и больше в 1 мин). Метастазы редки, на передний план выступают явления септического нефрита, гепатита и поражения селезенки.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Если при гнойном отите со свободным оттоком гноя температура повышается до 39° и выше, то это всегда должно заставить врача насторожиться в отношении возможности синустромбоза. Диагноз подтверждается, если температурная реакция имеет типичный ремиттирующий характер (исключить малярию). Диагностическое значение имеют посевы из крови — наиболее частыми возбудителями являются стрептококк и пневмококк (III тип).

Большие затруднения в диагностике могут возникнуть при нетипичном ходе температурной кривой (например, если температура держится на субфебрильных цифрах). Диагноз облегчается при наличии метастазов. Подтверждается диагноз при операции, по выполнении которой производят ревизию синуса.

Затруднения в диагностике могут также возникнуть в том случае, если во время операции по поводу септического состояния обнаруживается нормальная стенка синуса и пробная пункция оказывается отрицательной. В этих случаях приходится думать об остеофлебите (т. е. тромбозе мелких костных вен), или о лимфатической пиемии, или, наконец, о первичном тромбозе луковицы яремной вены. При подозрении на последний луковица должна быть обнажена и пунктирована. Если стенка синуса изменена, пробная пункция отрицательна, то можно думать о пристеночном тромбе.

Дифференциальный диагноз между синустромбозом и менингитом старится на основании того, что при синустромбозе превалируют симптомы пиемии, при менингите же — церебральные. Решающее значение имеет анализ спинномозговой жидкости (при синустромбозе может иметь место незначительный плеоцитоз).

При диагностике синустромбоза следует помнить, что ряд осложняющих или сопутствующих отиту заболеваний может быть причиной высокой температуры, которая ошибочно приписывается синустромбозу. К ним относится рожистое воспаление, которое иногда наблюдается после операции на ухе, причем особые затруднения возникают в случае позднего появления типичной красноты покровов, - например, только на 3-4-й день болезни. Также следует исключить, как источник температуры, грипп, пневмонию, пиелит, туберкулез, тифы, малярию.

Исходы и прогноз. Прогноз, как правило, благоприятен при своевременном хирургическом лечении в комбинации с антибиотикотерапией. Летальность не выше 2-4%.

Неблагоприятные исходы могут иметь место при поздней госпитализации, при ослабленном иммунобиологическом статусе (диабет и т. д.) или когда налицо перерождение органов, а также при образовании гнойных метастазов в важных для жизни органах (легкие, почки, сердце, мозг).Лечение. Хирургическое вмешательство на синусе обычно дополняет мастоидотомию или радикальную операцию. Оно состоит в обнажении стенки сигмовидного и поперечного синусов до появления неизменного цвета ее и нормальной эластичности. В области наибольших патологических изменений производят пробный прокол. Если при этом кровь в шприц не насасывается, то диагноз может считаться установленным. При распаде тромба иногда в шприц насасывается гной. Когда обнаруживается обширное поражение синуса тромбозом, необходимо расширить костную рану далеко кзади. Для облегчения этого типа операции производят добавочный разрез покровов, перпендикудярный к заушному разрезу, примерно на уровне слухового прохода до полного обнажения пораженного участка синуса.Если тромб продолжается по направлению к луковице внутренней яремной вены, то следует обнажить и луковицу. Как известно, сигмовидный синус в области верхушки сосцевидного отростка направляется кпереди кнутри, образуя второе колено. Путем трепанации кости нужно обнажить заднюю и нижнюю стенки синуса и дойти до самой луковицы. При этом избегают ранения заднего полукружного канала и лицевого нерва (А. Ф. Иванов и Фосс — Voss). После обнаружения пораженной стенки синуса на всем протяжении из нее вырезается, по возможности, широкое окно и удаляется тромб; обязательно доходить до конца тромба, т. е. до жидкой крови, нет необходимости, так как концы тромба обычно не инфицированы, а при удалении их все равно должен образоваться новый тромб в инфицированной ране. При возникновении геморрагии делают запруду синуса по Уайтингу, т. е. укладывают марлевый тампон между краем костной раны и стенкой синуса. Кровотечение из луковицы останавливают при помощи тампонады узким тампоном.

Когда оказывается тромбированной внутренняя яремная вена, ее обнажают шейным разрезом и перевязывают ниже места тромба. Внутренняя яремная вена находится несколько кпереди и кнаружи от сонной артерии, и доступ к ней создается обычным разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, рассечением ее фасции у внутреннего края. Следует помнить о блуждающем нерве, расположенном между веной и артерией. Пораженную вену иссекают, оставив ближайший к луковице отрезок, который вшивают в шейную рану. При гнойном расплавлении тромба в луковице этот отрезок служит хорошей дренажной трубкой, через которую нередко удается даже промывать луковицу яремной вены.В прежнее время шли споры о том, следует ли перевязывать вену при тромбозе луковицы яремной вены. В настоящее время операция на яремной вене производится обычно только при ее поражении тромбом. Почти во всех случаях можно обойтись и без операции Грунерта, которая состоит в обнажении луковицы со стороны шейной раны (проходя в глубину между поперечным отростком атланта и шиловидным отростком).

Для ликвидации гнойного очага в луковице достаточно создать дренаж сверху — со стороны мастоидальной раны, а при сопутствующем тромбозе яремной вены также и снизу - со стороны шеи (через верхний отрезок вены).

При отрицательной пункции синуса и явлениях пиемии следует, по возможности, полностью удалить пораженную кость и клетки сосцевидного отростка, чтобы ликвидировать возможные очаги флебита костных вен, а также ревизовать луковицу, чтобы не пропустить первичного ее тромбоза.

Код для цитирования: Скопировать