VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Резюме. Существуют несколько концепций хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Врачу необходимо хорошо ориентироваться в современных методах аденотомий, индивидуально подходить к формированию плана лечения каждого пациента для предупреждения операционных осложнений и рецидивов заболевания.

Гипертрофия глоточной миндалины (аденоидов) наиболее распространенное заболевание детского возраста. В первые годы жизни (дошкольный и ранний школьный периоды) лидирующее положение среди заболеваний ЛОР-органов у детей занимают патологические изменения аденоидных вегетаций. Прослеживается отчетливая тенденция к росту данной патологии [8].

По данным К.И. Нестеровой из 378 пациентов, поступивших на аденотомию сопутствующая патология отмечена у 262 пациентов (69,5%): хронический негнойный риносинусит у 119 человек (31,5%), из них у 62 – с явлениями тубоотита; двухсторонний изолированный тубоотит - еще у 40 пациентов (10,6%); хронический тонзиллит - у 30 пациентов (8%), из них у 25 – в компенсированной, у 5 – в декомпенсированной форме. Острый гнойный синусит в анамнезе был у 34 пациентов (9%). Относились к категории частоболеющих детей, т.е. имели более 4 эпизодов простудных заболеваний за год 310 больных (82%) [4].

Гипертрофия глоточной миндалины встречается у 76% детей в риносинуситами [5, 6, 11, 12].

Лечение гипертрофии аденоидов в основном хирургическое: аденотомия и аденэктомия [9]. Различие между указанными типами операции заключается в том, что при первой удаляют лишь собственно гипертрофированную глоточную миндалину, а при второй - остальную доступную удалению лимфоидную ткань на боковых стенках носоглотки [1].

Показания к хирургическому вмешательству при гипертрофии аденоидных вегетаций:

- гипертрофия глоточной миндалины II – III степени (желательно выполнять операцию как можно раньше);

- неэффективность консервативного лечения при гипертрофии аденоидов II степени;

- выраженная постоянная заложенность носа, нарушение носового дыхания, храп во сне;

- частые респираторные заболевания, фарингиты, ларингиты, отиты, пневмонии, я длительным течением;

- тубарная дисфункция, связанная с рецидивирующим течением аденоидитов;

- гнойные средние отиты;

- нарушение прикуса и анатомических соотношений лицевого скелета, связанное с нарушением функции носового дыхания [1, 2, 9, 10].

Противопоказания к хирургическому лечению гипертрофии аденоидов:

- острый воспалительный процесс в носоглотке (операцию можно проводить только при стихании воспаления);

- различные заболевания крови и нарушения свертывающей системы крови (гемофилия); острые заболеваний и обострение хронических заболеваний других органов и систем;

- необходимость санации зубов.

Классическая операция [1, 2].

Чаще всего удаление глоточной миндалины осуществляют при помощи специального ножа Бекмана, который имеет форму петли. Операцию можно сделать под наркозом, под местной анестезией, иногда вообще без обезболивания. У беспокойных детей вмешательство выполняют под общим наркозом в стацонаре.

Этапы проведения операции:

1. Проведение анестезии. Сначала обезболивают полость носа, особое внимание уделяется заднему концу сошника, а затем - заднюю стенку носоглотки и носоглоточную поверхность мягкого нёба. Иногда можно обойтись без обезболивания. 2. Язык отдавливается шпателем, для лучшего обзора. 3. Аденотом удерживается правой рукой и вводится в глотку за мягкое нёбо. 4. Кольцевой нож оттягивается вперед до соприкосновения с сошником и продвигается вверх до отказа. 5. Резким движением аденотома кзади и одновременным поворотом книзу срезается аденоидная ткань, после чего нож выводится наружу (рис. 1).

Иногда аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами.

При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэтому рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки. Обычно удаление миндалины занимает по времени 15 – 20 минут. Эта операция хороша тем, что она выполняется быстро и не требует сложного специального оборудования.

Рис. 1. Техника аденотомии

Если операцию делают под общим наркозом, то ребенок после этого находится в стационаре еще в течение 1 – 3 суток.

Но ошибочных действиях можно легко травмировать слизистую оболочку носоглотки или удалить миндалину не полностью, в результате чего в дальнейшем разовьется рецидив [6, 7]. В связи с этим разработана и применяется в клиниках аденотомия под эндоскопическим контролем.

При эндоскопической аденоидэктомии применяется специальное эндоскопическое оборудование, которое вводится через рот. У детей операцию обычно проводят в стационаре под общим наркозом. При помощи специальной видеокамеры можно осмотреть миндалину, визуально проконтролировать операцию и проследить за тем, чтобы аденоидные вегетации были удалены полностью (рис. 2). Эндоскопическое вмешательство более эффективно по сравнению с обычным (рис. 3). После него реже случаются рецидивы. После операции ребенок должен также в течение суток находиться на постельном режиме и щадящей диете, избегать физических нагрузок в течение 2 недель [2, 7, 10].

Рис. 2. Эндоскопическая операция под контролем гортанного зеркала (схема)

1 2

Рис. 3 Эндоскопическая картина до удаления аденоидов (1) после (2).

Удаление аденоидов при помощи лазера [1, 3, 10].

В данном случае вместо скальпеля используется поток лазерного излучения высокой интенсивности (рис. 4).

Рис. 4. Лазерная аденотомия.

При помощи хирургического лазера можно выполнить вмешательства трех видов:

- аденоидэктомия – удаление глоточной миндалины;

- внутритканевая деструкция – лазерное излучение разрушает аденоидные вегетации изнутри;

- вапоризация – воздействие на аденоиды лазером и уменьшение их размеров без удаления.

Лечащий врач выбирает один из типов вмешательства, в зависимости от степени разрастаний, состояния и возраста пациента, наличия хронических инфекций и осложнений.Преимущества лазерного удаления аденоидов:

1. Высокая точность. При помощи лазера можно полностью удалить всю пораженную ткань глоточных миндалин и избежать рецидивов.

2. Бескровность. Лазерный луч не только рассекает ткани, но и сразу же прижигает их вместе с мелкими сосудами.

3. Безболезненность. Лазерное излучение обладает эффектом анестетика. В совокупности с местной анестезией удается добиться хорошего обезболивающего эффекта.

4. Минимальный восстановительный период. После операции ребенку не придется так долго соблюдать постельный режим и физических нагрузок, придерживаться диеты.

5. Стерильность. Лазер уничтожает болезнетворные бактерии, грибки и вирусы.

6. Мягкое воздействие на ткани. Лазер воздействует на слизистую оболочку более бережно, чем скальпель.

Осложнения аденотомии [1, 3, 6].

Осложнения во время и после аденотомии, хотя и редки, но могут вызывать опасные для жизни нарушения и причинять значительные затруднения в их устранении.

К ним относятся:

1. Кровотечения во время и после операции;

2. Рецидивы аденоидных разращений и необходимость в последующем повторном оперативном лечении;

3. Инфекции;

4. Редко - изменение голоса.

Самым частым осложнением является кровотечение, которое возникает сразу после операции или через несколько часов после нее. При всех остальных благоприятных условиях причиной такого кровотечения является неполное удаление аденоидной ткани. При таком кровотечении необходимо повторно взять ребенка в операционную тщательно удалить остатки аденоидной ткани и все обрывки слизистой оболочки на задней стенке глотки конхотомом. Если кровотечение продолжается, то необходимо произвести заднюю тампонаду носа и предпринять другие меры.

Осложнения со стороны среднего уха (сальпингоотит, катаральный и острый гнойный средний отит) обусловлены трубным или гематогенным заносом инфекции.

Послеоперационное повышение температуры тела до 37,5 - 38°С без видимых причин - явление нередкое, продолжающееся не более 2 дней. При более высокой и продолжительной температуре следует заподозрить сепсис, дифтерию, пневмонию, обострение туберкулеза легких.

Травматические осложнения возникают при грубом оперативном вмешательстве. Например, при значительном давлении аденотомом на заднюю стенку носоглотки глубоко повреждается слизистой оболочки и в последующем могут возникать рубцовые стенозы носоглотки. Результатом травматизации слизистой оболочки носоглотки может явиться атрофический эпифарингит, который возникает после неоднократных аденотомий, произведенных разными специалистами по некорректным показаниям.

Результаты операции у большинства детей положительны: восстанавливается носовое дыхание, имеющиеся воспалительные заболевания верхних дыхательных путей быстро ликвидируются, возвращается аппетит, повышается физическая и умственная активность, дальнейшее физическое и интеллектуальное развитие ребенка нормализуется.

Следует отметить, что у детей после аденотомии даже при абсолютно свободном носовом дыхании остается привычка держать рот открытым, особенно в ночное время. Для устранения этой привычки с такими детьми проводят курсы специальной дыхательной гимнастики и определенные воспитательные мероприятия.

Вывод. Таким образом, существует несколько концепций хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Врачу необходимо хорошо ориентироваться в современных методах аденотомий, индивидуально подходить к формированию плана лечения каждого пациента для предупреждения операционных осложнений и рецидивов заболевания.

Список литературы:

1. Аденоиды [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.polismed.com/articles-adenoidy-prichiny-simptomy-stepeni-diagnostika.html. – [Дата обращения: 23.11.2013].

2. Карпов В.А. Аденотомия под контролем гортанного зеркала./Карпов В.А., Козлов В.С. // Российская ринология. - 2000. - №4. - С. 27-30.

3. Ковалева Л.М. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей / Ковалева Л.М., Ланцов А.А. // Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. – Санкт-Петербург, 1995. – 98 с.

4. Нестерова К.И. Анализ клинико-анатомических предпосылок формирования хронической инфекции верхних дыхательных путей на основе принципов современной многомерной статистики. Рос. оторинолар. 2012 -. №5. – С. 95-101.

5. Нестерова К.И. Современные ультразвуковых технологии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при гнойной инфекции околоносовых пазух / К.И. Нестерова // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. С-Петербург, 2012. - 42 с.

6. Протасевич Г. С. Осложнения аденотомий у детей / Г. С. Протасевич , Г. Г. Сивчук , И. А. Гаверда // Вестник оториноларингологии. –1989. –№ 5. –С. 75-79.

7. Пухлик С.М. Новый подход к лечению детей с гипертрофией глоточной миндалины / Пухлик С.М., Нейверт Э.Г.// Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2000. - №2. - C. 37.

8. Радциг Е. Ю. Новые возможности местной терапии аденоидитов у детей / Е. Ю. Радциг // Лечащий врач. –2006. –№6. –С.81-82

9. Тарасова Г. Д. Клинико-лабораторные показания к аденотомии / Г. Д. Тарасова , М. А. Мокроносова // Российская ринология. –1999. –№ 1. – С. 92.

10. Юнусов А.С. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей / А.С. Юнусов, В.П. Быкова // Вестник оториноларингологии . –1988. –№1. –С. 45-49.

11. Яшан А.И. Об исследовании ринотубарного пути формирования среднего отита /Яшан А.И., Яцкив В.В., Нестерова К.И. // Российская ринология. 2009. № 2. - С. 146.

12. B rook I. Microbiology of healthy and diseased adenoids. / I. Brook , K. Shah , W. Jackson // Laryngoscope. –2000. –Vol.110. –P. 994–999.

Код для цитирования: Скопировать