VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные новообразования головы и шеи составляют от 20 до 30% (Пачес А.И., 2000). Причем значительная доля указанных новообразований – это рак верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта: полости рта, глотки, гортани, полости носа и околоносовых пазух. Удельный вес каждой из перечисленных локализаций в структуре общей онкологической заболеваемости сравнительно невелик. Однако если говорить о раке гортани, то его доля среди опухолей верхних дыхательных путей составляет в среднем 65–70% (Огольцова Е.С., 1984; Esteller M.E. et al., 1989). Рак гортани является одной из часто встречающихся опухолей у мужского населения РФ в возрасте 30–59 лет, в 2000 г. – 5-е место в структуре онкозаболеваемости этой возрастной группы (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Анализ онкологической ситуации указывает на стабилизацию заболеваемости злокачественными новообразованиями гортани в регионе Сибири и Дальнего Востока. Как и в целом по стране, наблюдается незначительное снижение числа вновь зарегистрированных онкологических больных. В 2000 г. - 1474 больным впервые в жизни был установлен диагноз злокачественного новообразования гортани, что на 6,2% меньше, чем в 1999 г. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения региона в 2000 г. рак гортани среди наиболее часто встречающихся локализаций занимал 11-е место, на его долю приходилось 3,2% от общего числа ЗНО. У женщин рак гортани был на 17-м месте, удельный вес – 0,3% в структуре онкологической заболеваемости (Л.Ф. Писарева, Е. Л. Чойнзонов и др., 2003)

Рак гортани (РГ) – одно из самых социально негативных заболеваний, поскольку злокачественный процесс затрагивает орган, участвующий не только в дыхании, но и в голосообразовании, что приводит к стойкой социальной дезадаптации. Это подчеркивает как важно, выявить РГ на ранних стадиях, правильно (с минимальным количеством осложнений и максимальной 5-ти-летней выживаемостью) лечить и индивидуализировать программу реабилитации.

Метастазированние. При метастазировании рака гортани метастазы чаще всего сначала попадают в лимфоузлы в области шеи. Такие метастазы называются регионарными. Кроме того, метастазы могут образоваться в корне языка, других частях гортани, глотки и шеи, легких и в других органах. Метастатические опухоли обычно состоят из той же опухоли, что и первичная опухоль в гортани. Например, если при опухоли гортани образуется метастаз в легких, то эта опухоль называется не рак легких, а метастатическая опухоль гортани в легких. Риск регионарных метастазов при раке гортани зависит от ряда гистологических характеристик опухоли, которые не оценивают при рутинном гистологическом исследовании: 1. Метастазы чаще развивались при выраженной лейкоцитарной инфильтрации (62,9%), 2.значительном изъязвлении эпителия (61,5%) 3. невыраженной лимфоплазматической инфильтрации (61,3%).

Диагностика. В настоящее время, несмотря на развитие технологий, позволяющих выявлять РГ на ранней стадии, РГ III–IV стадии диагностируется у 68% больных, тогда как I–II – у 32%. Следует отметить, что подобная тенденция отмечалась и в 80-е годы прошлого столетия.

Самым простым методом выявления метастатического поражения лимфоузлов шеи является осмотр и пальпация шеи. При пальпации выявляют наличие или отсутствие явно выраженных новообразований шеи. Нередко ошибки допускаются при оценке подвижности конгломерата метастазов. Последние, будучи спаяны с сосудисто-нервным пучком и окружающими их мышцами и органами, неподвижны по отношению к этим образованиям. Они еще длительное время сохраняют подвижность в блоке органов и тканей, пораженных опухолью, в периферических отделах по отношению к поперечным отросткам позвонков, в результате чего создается иллюзия операбельности. При описании крупных метастатических узлов часто не обращается внимание на наличие размягчения, что имеет значение при проведении лучевой терапии. Если ее начать в стандартных дозах, то это может привести к быстрому распаду метастаза, прорыву его капсулы и инфильтрации окружающих тканей. Особенно необходимо учитывать, что после проведения курса лучевой терапии пораженные лимфоузлы перестают пальпироваться, и не остается никаких данных о наличии метастазов в прошлом у этой категории больных. Все это затрудняет решение вопроса об операции на лимфатической системе шеи, которую целесообразно произвести при наличии метастазов до начала лечения. Методом раннего распознавания метастазов у пациентов с раком гортани является УЗИ. Современные аппараты с датчиками частотой 7,5 МГц и более позволяют обнаружить непальпируемые измененные лимфатические узлы на шее. Подозрительными на метастатическое поражение считаются узлы с нарушением структуры в виде неравномерности с преобладанием гипоэхогенных участков, увеличивающиеся при динамическом наблюдении. Но данный метод не дает окончательного ответа. Во многих случаях, метода ультразвуковой диагностики недостаточно, и вторым этапом выполняется магнитно-резонансная томография. Применение МРТ оправдано в случаях, когда методом УЗИ невозможно определить размеры образования (кисты шеи и метастазы в лимфоузлы более 6 см в диаметре), взаимоотношение с прилежащими анатомическими образованиями (стенки крупных сосудов и опухоли), органную принадлежность новообразования (кисты и опухоли слюнных желез), что играет решающую роль в выборе метода лечения и планирования операции. С помощью КТ удается оценить состояние перстневидной области, изменение формы и величину просвета внутренней яремной вены, а также особенности лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка шеи диаметром более 1,5 см. Особую диагностическую ценность компьютерная томография (КТ) приобрела в выявлении опухолевой инвазии и деструкции хрящей гортани, инфильтрации преднадгортанникового пространства и окружающих опухоль мягких тканей, что невозможно при других методах (Важенин А. В., 2006, Garcнa Callejo F. J. et al., 2008). При применении ПЭТ(Позитронно- эмиссионной томографии) наиболее сложны для диагностики, опухоли с локализацией над голосовой щелью из-за физиологического препарата накопления в мышцах: во избежание ошибок необходимо предостерегать пациентов от разговоров на протяжении всего времени исследования. По данным различных авторов, ПЭТ точнее КТ позволяет выявлять метастазы в лимфоузлы с чувствительностью метода до 94% и специфичностью до 96%. Однако ПЭТ, впрочем, как и другие методы визуализации, не в состоянии определить микрометастазы. Слабое место метода ПЭТ в диагностике опухолей этой локализации – ложноположительные результаты, связанные с трудностью дифференциального диагноза с воспалительными заболеваниями, большим количеством зон физиологического накопления в этом регионе, а также отсутствием анатомических ориентиров. Многие из этих недостатков нивелируются при использовании ПЭТ и КТ (Braams J. W. et al., 1995, Razfar A. et al., 2010). Применение синего красителя интраоперационно для выявления и топографического картирования лимфатических узлов шеи, может способствовать определению лучшей тактики лечения каждого конкретного пациента, однако эта методика не определяет метастатическую пораженность лимфатических образований и может служить, пока, лишь анатомическим пособием (Делийский Т., 2008; Cheng Y., 2009).

Однако стоит отметить, что как пальпаторные, ультразвуковые, так и рентгенологические методы исследования дают лишь описательную характеристику новообразованиям шейного региона, без субстратного анализа. Проведение пункции узлов под контролем ультразвукового экрана в случае их визуальной патологической измененности с последующим цитологическим исследованием, не редко позволяет, поставить правильный морфологический диагноз.

Тонкоигольная аспирационная пункция лимфоузла на шее при его малых размерах практически невыполнима и даже при удаче информационная ценность ее невелика (просвет иглы забивается при прохождении через ткани).

С 2006 года для диагностики метастатического поражения малых лимфоузлов (до 0,6 см) в Москве используют наружную чрезкожную биопсию с помощью автоматического прибора для тканевой биопсии (Германия) под контролем УЗИ. В зависимости от анатомического расположения «подозрительного» лимфатического узла на аппарате устанавливается длина выходящей части – «гарпуна». После обработки операционного поля под местной инфильтрационной анестезией выполняется чрезкожная пункция. Глубина и направление продвижения гарпунного стилета контролируется с помощью УЗИ. Нажатием на рычаг устройства срезается фрагмент ткани из толщи лимфоузла, после чего стилет извлекается наружу. Полученный столбик биопсийного материала (диаметром до 0,2 см) достаточен для выполнения даже экспресс цитологического, гистологического и иммунногистохимического исследования (Шилова О.Ю., Уразова Л.Н., 2009).

Для контроля критерия излеченности хорошо себя показал метод видеоларингоскопии (И.Ю. Суровцев, В.Н. Королев, 2011).

Иммунологический статус. Установлено, что у больных раком гортани увеличивается общее количество лейкоцитов, тогда как число лимфоцитов и их основных субпопуляций (CD4+, CD8+, CD16+, CD22), а также иммунорегуляторный индекс значительно снижаются. Одновременно у больных отмечалось увеличение уровня IgA и падение концентрации IgM. Кроме того, при раке гортани уменьшается относительное и абсолютное количество лимфоцитов, несущих маркеры CD4+ и CD16+ и способных присоединять тромбоциты. В то же время у больных раком гортани увеличена экспрессия рецепторов к IL-2 (Витковский Ю.А., Ильиных Л.В., 2007)

Лечение рака гортани. При местнораспространенном раке гортани эффективность лучевой терапии составляет 25-30%, а выполнение функционально-щадящих операций практически невозможно. Традиционным является комбинированное лечение, включающее лучевую терапию и хирургическое вмешательство в разной последовательности. Результаты лечения достаточно высоки: 5-летняя выживаемость достигает 75%. Однако основным хирургическим вмешательством является ларингэктомия, которая приводит к физической и социальной дезадаптации больного ( Р. Азизян, А. Бадалян, 2009).

Тактика лечения.

Выбор тактики лечения больных раком гортани зависит от размеров первичного очага, его распространенности, наличия поражения лимфатических узлов регионарных зон, чувствительности опухоли к лучевому и лекарственному лечению. Лечение больных раком гортани должно быть направлено на излечение больного, восстановление голосовой, дыхательной и защитной функции. На ранних стадиях рака гортани можно добиться полного выздоровления, с сохранением функции гортани, с помощью органосохранного хирургического вмешательства, лучевой или химиолучевой терапии. В схему полихимиотерапии входят 5-фторурацил и цисплатин. Следует помнить, что опухоль гортани может иметь различную чувствительность к лучевому лечению и химиотерапии. В этой связи необходима тщательная оценка эффективности проводимого лечения (на половинной дозе лучевого лечения, после курса полихимиотерапии, используя арсенал инструментальных методов диагностики – фиброларингоскопию, компьютерную томографию). Рекомендации предложены только для лечения больных раком, ограниченным каркасом гортани (локальный процесс) и поражением метастазами рака регионарных зон (регионарный процесс). При распространении злокачественной опухоли гортани на соседние анатомические структуры (корень языка, гортаноглотку, пищевод, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, магистральные сосуды шеи и т.д.) больным проводится комплексное лечение с выполнением расширенных комбинированных операций с различными видами резекций органов и мягких тканей и вариантами пластического замещения дефектов.

Локализованный процесс. A. Cancer in situ - лазерная деструкция опухоли; - органосохранное хирургическое вмешательство; - эндоларингеальные резекции гортани; - лучевая терапия по радикальной программе; - фотодинамическая терапия. B. I стадия - Т1а (при тщательном отборе больных) возможно проведение лазерной деструкции или эндоларингеальной резекции гортани; - лучевая терапия по радикальной программе; - органосохранное хирургическое вмешательство. C. II стадия - органосохранные хирургические вмешательства; - эндоларингеальные резекции гортани; - комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и органосохранное хирургическое вмешательство); - химио-лучевое лечение. D. III стадия - химиолучевое лечение (в самостоятельном плане при хорошей чувствительности опухоли к проводимому лечению, с оценкой эффекта после 2 курсов полихимиотерапии и половинной СОД лучевой терапии); - химиолучевое лечение – в плане проведения комплексного лечения (лучевая терапия подводится в половинной СОД 40/44 Гр) с последующим выполнением органосохранного хирургического вмешательства или хирургическое вмешательство на 1-м этапе лечения с последующей химиолучевой терапией; - химиолучевое лечение с последующей ларингэктомией (в случае выявления продолженного роста или рецидива опухоли) или выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением; - при стенозе гортани и наличии у больного трахеостомы на 1-м этапе целесообразно выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением. В случае явлений стеноза гортани (I степени) рекомендуется проведение 1-го курса полихимиотерапии с последующей оценкой эффекта (через 2 нед) и решением вопроса о дальнейшей тактике лечения: - при купировании стеноза и эффективности проведенного курса полихимиотерапии целесообразно продолжить проведение 2-го курса полихимиотерапии с последующей лучевой терапией по радикальной программе (в плане проведения органосохранного метода лечения);

- трахеостомия и ларингэктомия; - трахеостомия и лучевая терапия по радикальной программе при отказе больного от хирургического лечения и/или противопоказаний к хирургическому лечению; - при декомпенсированном стенозе гортани целесообразно выполнение ларингэктомии с последующим решением вопроса об адъювантной терапии (интраоперационные находки, результат планового гистологическое исследования). Наличие трахеостомы не препятствует проведению лучевой терапии, её включают в поле облучения. Е. IV стадия - химиолучевое лечение (в плане органосохранного вида лечения возможно провести у ряда больных при тщательной оценке эффективности полихимиотерапии и лучевого лечения на половинной СОД); - при выявлении неэффективности полихимиотерапии и/или лучевой терапии следует выполнять ларингэктомию. Ларингэктомия с послеоперационной лучевой терапией; - ларингэктомия с предоперационной лучевой терапией.

Тактика лечения больных раком гортани при оценке зон регионарного метастазирования (N0 ). Выполнение превентивных операций на шее в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи целесообразно выполнять при раке гортани Т4, N0 или Т3-4,N0 с явлениями стеноза гортани.

Тактика лечения больных раком гортани с реализованными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи (N1–3). Первичный очаг в гортани может быть излечен, в зависимости от распространенности, по вышеуказанным методикам. Зоны регионарного метастазирования включают в поле пред- или послеоперационной лучевой терапии. При наличии метастатического поражения лимфатических регионарных узлов выполняется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (гортанный вариант); при прорастании метастазов во внутреннюю яремную вену или грудино-ключично-сосцевидную мышцу – резецируют эти анатомические структуры (операция Крайла). При наличии «вколоченных» иноперабельных метастазов возможна попытка проведения лучевой терапии узким полем с локальной гипертермией с последующим хирургическим вмешательством или проведение термохимиотерапии с последующим решением вопроса о хирургическом вмешательстве.

Рецидивы рака гортани. Основной метод лечения рецидивов рака гортани – хирургический. В зависимости от распространенности опухоли, формы роста, морфологической дифференцировки выбирают объем хирургического вмешательства – от резекции гортани до ларингэктомии. Методом выбора лечения рецидива рака гортани может быть криотерапия.

«Неоперабельные» больные раком гортани.

В эту группу включают больных, которым по ряду причин невозможно выполнение оперативных вмешательств: - сопутствующие заболевания; - отказ больного от калечащей операции; - по причине распространенности опухолевого процесса. В данной ситуации целесообразно проведение химиолучевого лечения: 1-я линия полихимиотерапии включает 5-фторурацил, цисплатин, блеомицин; 2-я линия полихимиотерапии: включение в схему таксанов и проведение таргетной терапии.

Реабилитация голосовой функции больных после ларингоэктомии. Потеря голосовой функции после ларингэктомии служит частой причиной отказа больных от этой операции. Логопедический метод восстановления голоса имеет ряд недостатков: трудности с освоением методики заглатывания воздуха в пищевод и его выталкивания, небольшой объём пищевода (180-200 мл) в качестве резервуара для воздуха, гипертонус или спазм сжимателей глотки. Голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60% больных. Этих недостатков лишён хирургический метод реабилитации голоса после ларингоэктомии. Он основан на принципах создания шунта (связи) между трахеей и пищеводом с внедрением голосового протеза. Каждая операция по поводу рака гортани заканчивается реабилитацией голосовой функции. При использовании различных типов голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не отмечено. В среднем после ларингэктомии у 93% больных при помощи протезов голосовая функция может быть реабилитирована.

Список литературы:

1. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина. 2000. - 480 с.

2. Рак гортани на территории Сибири и Дальнего Востока (основные статистические показатели). Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Тахауов Р.М., Одинцова И.Н., Бояркина А.П., Мартынова Н.А. Сибирский онкологический журнал. 2003. № 2. С. 44-46.

3. Рак гортани: ретроспективное исследование. Шилова О.Ю., Уразова Л.Н., Мухамедов М.Р., Черемисина О.В., Евтушенко В.А., Чойнзонов Е.Л. Сибирский онкологический журнал. 2009. № S2. С. 227-228.

4. Функцонально – щадящие операции при раке гортани с эндопротезированием. Кожанов Л., Сдвижков А., Романова Е. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20. № S2. С. 76-77.

5. Лечение стенозов гортани и трахеи после резекций и ларингэктомии при раке гортани и гортаноглотки. Кожанов Л., Соколов В., Сдвижков А., Елисеенков Г.и др. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20. №S2. С. 78.

6. Состояние иммунитета и лимфоцитарно- тромбоцитарной адгезии при раке гортани. Витковский Ю.А., Ильиных Л.В., Кузник Б.И., Солпов А.В. Медицинская иммунология. 2007. Т.9. №6. С. 653-659.

7. Внутиартериальная химиотерапия при раке гортани. Набиев А.К., Арыбжанов Д.Т. Сибирский онкологический журнал. 2007. № S2. С. 77-78.

8. Рекомендации «Современные методы диагностики и лечения рака гортани» Сибирский онкологический журнал. 2009. № 5. С. 83-86.

9. Современные подходы к лечению рака гортани III стадии (T3N0M0) Азизян P., Бадалян А. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20. № S2. С. 69.

Код для цитирования: Скопировать