VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Артериальная гипертензия (АГ) занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых и развивающихся странах мира. Несмотря на прогресс в лечении данного заболевания, количество пациентов с неконтролируемой и резистентной формой АГ растёт. Остаются крайне актуальными проблемы неэффективности фармакотерапии и недостаточной приверженности пациентов лечению. В связи с этим продолжаются поиски новых препаратов и подходов к лечению АГ.

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии включает такие группы препаратов:

1. Препараты первого ряда: диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция длительного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы;

2. Препараты второго ряда: альфа-1-адреноблокаторы, алкалоиды раувольфии, центральные α₂ - агонисты (клонидин, гуанфацин, метилдопа), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксондин).

При лечении АГ предпочтение необходимо отдавать препаратам первой линии, поскольку при применении в эквивалентных дозах они способствуют одинаковому снижению АД и существенному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений.

В настоящее время в медицине широко применяют препараты из группы диуретиков. Диуретики наиболее эффективны у лиц пожилого возраста, лиц, имеющих изолированную систолическую гипертензию (у людей старшего возраста), при задержке жидкости и признаках гиперволемии (отеки, пастозность), при сопутствующей сердечной недостаточности (преимущественно петлевые диуретики), сопутствующей почечная недостаточности (преимущественно петлевые диуретики), остеопорозе. Диуретики снижают давление благодаря уменьшению реабсорбции натрия и воды, а при длительном применении – снижению сосудистого сопротивления. Наиболее приемлемыми для лечения артериальной гипертензии являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Назначаются в небольших дозах (например, гидрохлортиазид - 12,5 мг ежедневно, индапамид ретард 1,5 или даже 0,625 мг). Важно помнить, что увеличение дозы значительно повышает вероятность побочных явлений. Продолжительность действия гидрохлоротиазида – 12-18 часов, поэтому он может назначаться 1-2 раза в сутки, а хлорталидон и индапамид (особенно ретардная форма), что обладают пролонгированным действием – один раз в сутки. Для предупреждения потери калия рекомендуется комбинировать тиазидные диуретики с калийсберегающими препаратами (амилорид, триамтерен) или антагонистами альдостерона (АА) (спиронолактон), кроме тех случаев, когда диуретики назначаются в низких дозах (6,5-12,5 мг/сут) или в комбинации с ингибитором АПФ. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) применяются для лечения АГ при наличии почечной недостаточности, сопровождающейся повышением креатинина крови до 220 мколь/л и выше, а также у больных с сердечной недостаточностью, когда тиазидные диуретики неэффективны. Отрицательные эффекты диуретиков - гипокалиемия и неблагоприятное влияние на обмен глюкозы, липидов, пуринов. Наименьшее влияние на углеводный и липидный обмен оказывает индапамид.

Ингибиторы АПФ. Эти препараты уменьшают концентрацию ангиотензина II в крови и тканях, а также увеличивают в них содержимое брадикинина, благодаря чему снижается тонус сосудов и АД. Применяются для лечения как мягкой, так и тяжелой гипертензии. Особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина, а также у тех, кто принимает диуретики (поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность системы ренин-ангиотензин в крови). Предпочтение назначению ингибиторов АПФ следует предоставлять в следующих случаях: сопутствующая сердечная недостаточность, бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка, сопутствующий сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, ИБС, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз сонных артерий, наличие микроальбуминурии, хроническая болезнь почек (гипертензивная или диабетическая нефропатия). Рекомендуется начинать лечение с небольших доз (например, 12,5 мг каптоприла или 5 мг эналаприла), чтобы предотвратить развитие гипотензии, которая иногда возникает при приеме первой дозы препарата (за исключением периндоприла, который не вызывает гипотензии первой дозы). Преимуществом ингибиторов АПФ является их способность уменьшать смертность больных с сердечной недостаточностью и у больных после острого инфаркта миокарда. У пациентов со стабильной ИБС смертность уменьшается при употреблении периндоприла или рамиприла. Ингибиторы АПФ также уменьшают протеинурию у больных с АГ и сахарным диабетом благодаря способности снижать высокое внутреннегломерулярное давление (последний поддерживается ангиотензина II). Как и антагонисты кальция, ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами. Отрицательные стороны их действия – это способность вызывать почечную недостаточность у больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, а также сухой кашель, который наблюдается в 10-12 % больных, принимающих эти препараты.

Следующая группа – это блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II), которые наиболее эффективны в следующих случаях: сопутствующая сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, сопутствующий сахарный диабет 2-го типа, наличие микроальбуминурии, хроническая болезнь почек (гипертензивная или диабетическая нефропатия), гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий (пароксизмальная), наличие побочных эффектов (кашля) в случае применения ингибиторов АПФ. Механизм их антигипертензивного действия – блокада рецепторов ангиотензина (АТ₁-рецепторов), что предотвращает реализации основных физиологических эффектов ангиотензина II (А II). По механизму действия и клинической эффективности эти препараты близки к ингибиторам АПФ. Исследования показали, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют сопоставимую антигипертензивную эффективность, что способствует единообразному, зависимом от артериального давления снижение сердечно-сосудистых осложнений. Но ингибиторы АПФ, в отличие от блокаторов рецепторов А II, обеспечивают дополнительное снижение риска ИБС на 9 % независимо от снижения АД. В то же время исследования LIFE, SCOPE, MOSES продемонстрировали высокую эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II для первичной и вторичной профилактики инсульта. Как правило, эти препараты не вызывают кашля и ангионевротического отека. Отсутствие существенных побочных эффектов является их особенностью. Препараты эффективны при однократном приеме. Гипотензивное действие усиливается при применении с диуретиками.

Следующая группа - антагонисты кальция, которые делятся на 3 вида: фенилалкиламина (верапамил, галопамил), производные бензотиазепина (дилтиазем) и дигидропиридина. Предпочтение антагонистам кальция следует предоставлять в следующих случаях: средний и пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия (у людей старшего возраста), атеросклероз сонных / коронарных артерий, стабильная стенокардия, гипертрофия левого желудочка, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем), нарушения периферического кровообращения. Следует применять только антагонисты кальция длительного действия, поскольку короткодействующие дигидропиридиновые производные могут оказывать негативное влияние на течение артериальной гипертензии: есть данные об увеличении риска инфаркта миокарда и повышение смертности у лиц пожилого возраста при применении нифедипина короткого действия. В исключительных случаях, когда препараты длительного действия недоступны (например, по экономическим причинам), на короткий срок можно применять дигидропиридиновая производные короткого действия в комбинации с бета-блокаторами. Последние частично нивелируют побочные эффекты дигидропиридинов, в частности активацию симпатоадреналовой системы. Амлодипин, лацидипин и лерканидипин – препараты, имеющие наибольшую продолжительность действия среди дигидропиридиновых производных. Антагонисты кальция уменьшают АД благодаря снижению сосудистого тонуса, обусловленного уменьшением концентрации кальция в гладких мышцах сосудов. Верапамил и дилтиазем действуют также на синусовый и атриовентрикулярный узлы, в связи с чем они противопоказаны при слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде и выраженной брадикардии. Дигидропиридиновые антагонисты кальция имеют более сильное вазодилатирующее действие, чем верапамил и дилтиазем, из-за чего могут вызывать тахикардию, приливы крови, отеки на ногах. Все антагонисты кальция, кроме амлодипина и фелодипина, противопоказаны при сердечной недостаточности с систолической дисфункцией, поскольку имеют выразительную отрицательное инотропное действие. У больных с сердечной недостаточностью, обусловленной диастолической дисфункцией, антагонисты кальция не противопоказаны. Антагонисты кальция, в отличие от диуретиков и бета-адреноблокаторов, являются метаболически нейтральными: они не влияют на толерантность к глюкозе и уровень липидов в крови.

Бета-адреноблокаторы. Препараты этой группы предотвращают развитие сердечной недостаточности, однако менее эффективны, чем антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II в предупреждении инсульта. У курильщиков бета-адреноблокаторы менее эффективны, чем у людей, которые не курят. Бета-адреноблокаторы более эффективны при наличии таких особенностей пациентов: молодой и средний возраст, признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром), сердечная недостаточность, сопутствующая ишемическая болезнь сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), сопутствующая предсердная и желудочковая экстрасистолия и тахикардии, гипертиреоз, мигрень, глаукома. Бета-адреноблокаторы снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса и подавления секреции ренина. Для лечения АГ применяются все группы бета-адреноблокаторов: селективные и неселективные. Побочными эффектами бета-адреноблокаторов является бронхоконстрикторное действие, ухудшение проводимости в миокарде, негативное влияние на метаболизм глюкозы и липидов.