VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко применяются в клинической практике и относятся к числу наиболее эффективных симптоматических и патогенетических лекарственных средств для купирования боли, воспалительных процессов различного генеза и лихорадки. Ежегодно НПВС получают более 300 млн. человек в мире. Основными потребителями НПВС являются больные пожилого и старческого возраста, что обусловлено широкой распространенностью среди людей преклонных лет хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Однако всем хорошо известно сколько сопутствующих заболеваний, в частности, кардиологического и гастроэнтерологического генеза есть у данной категории больных. Поэтому проведение терапии НПВС требует от врача не только знаний о механизме действия этих средств, но и о возможных нежелательных явлениях, включая факторы риска и пути их коррекции.

Известно, что ведущий механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВС, связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин (PGI2) и тромбоксан (TХA2). По современным представлениям, положительные терапевтические эффекты НПВС связаны с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нарушение агрегации тромбоцитов и др.) - с подавлением активности ЦОГ-1. Существующие в настоящее время НПВС обладают различной тропностью к двум видам ЦОГ. Исходя из селективности к ЦОГ–1 и ЦОГ–2, НПВС разделяют на следующие группы: селективные ингибиторы ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота в низких дозах); неселективные ингибиторы ЦОГ–1 и ЦОГ–2 (индометацин, ибупрофен, диклофенак и др.), преимущественные ингибиторы ЦОГ–2 (мелоксикам, нимесулид, этодолак) и селективные ингибиторы ЦОГ–2 (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб и др.). Неселективные ингибиторы ЦОГ за счет сильного ингибирующего действия по отношению к ЦОГ-1 проявляют ряд выраженных нежелательных эффектов. В последнее время основное внимание привлечено к проблемам кардиобезопасности НПВС. Исходя из теоретических предпосылок, сосудистые эффекты ингибиторов ЦОГ–2 как бы противоположны действию низких доз ацетилсалициловой кислоты, а именно – снижение ЦОГ–2 зависимого синтеза PGI2 клетками сосудистого эндотелия, в отсутствии влияния на ЦОГ–1 зависимый синтез TXA2 тромбоцитами. Это, как полагают, может приводить к нарушению баланса между синтезом РGI2 и TXA2 в сторону последнего, что потенциально создает угрозу в отношении развития тромботических осложнений. Поэтому ЦОГ-селективность может быть одним из объяснений разных рисков кардиотоксичности различных НПВС. Исследования еще длятся, но известно, что все ингибиторы ЦОГ-2 вызывают некоторое повышение кардиоваскулярного риска, зависимого от избранного препарата и его дозы. Применение ингибитора ЦОГ-2 рофекоксиба ассоциировалось с увеличением риска инфаркта миокарда в 4-5 раз, поэтому препарат был изъят из мирового рынка в 2004 году. Американская кардиологическая ассоциация предложила рекомендации по использованию НПВС у больных, имеющих кардиоваскулярную патологию или риск ее развития. Для лечения мышечно-скелетных болей у таких больных в качестве препаратов первой линии рекомендованы ацетоминофен, ацетилсалициловая кислота, а в качестве препаратов второй линии – неацетилированные салицилаты. Подчеркивается, что различные дозы применяемых НПВС, длительность курса оказывают влияние на кардиоваскулярный риск, поэтому для лечения больных с кардиоваскулярной патологией или с наличием факторов риска необходимо использовать наименьшую эффективную дозу НПВС и, насколько возможно, короткий период времени. Хотя предполагают, что кардиотоксичность ассоциируется с более высоким индексом ЦОГ-2/ЦОГ-1-селективности, недавно опубликованный метаанализ исследований целекоксиба не подтвердил предположение о класс-зависимом или дозозависимом увеличении кардиоваскулярного риска при лечении этим препаратом. Ранее в другом метаанализе было показано, что преимущественный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам не увеличивает риск развития кардиоваскулярных и нефрологических осложнений по сравнению с традиционными НПВС Тромбоэмболические осложнения при приеме мелоксикама возникают реже, чем при приеме диклофенака, и одинаково часто по сравнению с напроксеном и пироксикамом. Помимо этого, мелоксикам не конкурирует с антиагрегантным действием аспирина и, по данным R. Altman и соавт., может повышать эффективность антитромботической терапии при остром коронарном синдроме.

Таким образом, для повышения безопасности применения селективных и специфических ингибиторов ЦОГ-2 необходимо тщательно оценивать соотношение возможной пользы и риска побочных эффектов, учитывать противопоказания и соблюдать особую осторожность при решении вопроса о назначении этих препаратов пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы и почек.