VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

С середины 80-х годов ХХ века повсеместно наблюдается высокий уровень заболеваемости стрептококковых инфекций мягких тканей (СИМТ). Среди СИМТ существенно увеличилась доля заболеваний, протекающих с развитием обширного некротического поражения мягких тканей, летальность при которых достигает 80%.

Общепринятой классификации СИМТ нет. A.L. Bisno и D.L. Stevens (1996) в зависимости от уровня и характера поражения мягких тканей СИМТ подразделяют на: 1) стрептококковую пиодермию, 2) рожу и целлюлит, 3) некротические инфекции мягких тканей, 4) синдром стрептококкового токсического шока [1]. Стрептококковая пиодермия представляет собой ограниченную поверхностную гнойную инфекцию кожи. Рожа и целлюлит являются распространенными поверхностными инфекциями наружных покровов [1]. Целлюлит определяется как острый воспалительный процесс кожи и подкожной клетчатки [1, 4]. Рожа является формой целлюлита, при которой воспалительный процесс ограничен поверхностными слоями кожи. В группу некротических инфекций мягких тканей стрептококковой этиологии, как правило, некротический фасциит и некротический миозит – инфекции, поражающие глубокие слои мягких тканей, протекающие с высокой летальностью [1, 2, 3].

Цель работы: оценить эффективность антибактериальной терапии при различных формах СИМТ.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 454 наблюдений СИМТ у больных, которые находились на лечении в клинике общей хирургии ИГМУ. У 281 больных были поверхностные формы инфекции – рожа и целлюлит. У 173 имелись глубокие формы – некротическая форма рожи, некротический фасциит и миозит, протекающие с явлениями сепсиса.

Результаты

При проведении лечения поверхностных форм СИМТ стандартом антибактериальной терапии являлось назначение пенициллина (12 млн. ЕД/сут.) в течение 7-10 сут. Антибиотиком резерва являлся линкомицин. При наличии гнойных осложнений пенициллинотерапию сочетали с цефалоспоринами I-III поколения (2-4 г/сут.) или назначался амоксициллин-клавуланат 2,4-3,6 г/сут. внутривенно. С целью повышения концентрации антибиотиков в пораженных тканях проводилась их электрокумуляция с одномоментным стимулированием лимфовенозного дренажа медикаментозными препаратами (детралекс 6 таб./сут.) в сочетании с фототерапией и магнитотерапией. При необходимости проведения повторного курса антибактериальной терапии применялись препараты резерва (линкозамины, макролиды). Хирургическое лечение при поверхностных инфекциях мягких тканей проводилось только при развитии гнойного целлюлита, который рассматривался как осложнение. Операция заключалась в широком вскрытии и дренировании гнойного очага в день его диагностики.

При лечении жизнеугрожающих глубоких стрептококковых инфекций мягких тканей базовым этиотропным препаратом являлся клиндамицин (1,2-2,4 г/сут.). Пенициллин использовался только в самом начале заболевания, вследствие снижения его эффективности при глубоких инфекциях в поздних стадиях заболевания. С учетом неминуемого развития в некротических тканях вторичной инфекции базовый антибиотик усиливался антибактериальными препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения 4-6 г/сут. в сочетании с метрогилом 1,5 г/сут.). Объем инфузионной терапии зависел от тяжести интоксикационного синдрома.

Срок проведения хирургического лечения глубоких инфекций мягких тканей был индивидуализирован и зависел от продолжительности заболевания, характера лечения, площади некроза, степени интоксикационного синдрома, наличия или отсутствие гнойных осложнений. Обязательным условием предстоящей операции было проведение полноценной предоперационной подготовки, направленной на ликвидацию инфекционно-токсического шока, коррекцию дисфункций органов и систем.

За счет оптимизации антибактериальной и дезинтоксикационной терапии к 3 суткам лечения независимо от характера стрептококкового воспаления (серозного или некротического) удавалось остановить прогрессирование процесса, существенно уменьшить интоксикационный синдром.

Выводы. При поверхностных формах СИМТ (роже и целлюлите) основным этиотропным препаратом должен являться пенициллин, при глубоких формах СИМТ (некротическом фасциите и миозите) – клиндамицин. При развитии гнойных и некротических процессов в тканях базовая антибиотикотерапия должна усиливаться антибактериальными препаратами широкого спектра действия, профилактики и лечения вторичной инфекции.

Списоклитературы

1. Bisno, A.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues / A.L. Bisno, D.L. Stevens // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – N 4. – S. 240–245.

2. Necrotizing fasciitis. / J.M. Bellapianta, K. Ljungquist, E. Tobin, R. Uhl // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2009. – Vol. 17. – N 3. – S.174-182.

3. Prognostic factors in necrotizing fasciitis and myositis: analysis of 16 consecutive cases at a single institution in Switzerland / U.M. Rieger, C.Y. Gugger, J. Farhadi et al. // Ann. Plast. Surg. – 2007. – Vol. 58. N 5. – S.523-530.

4. Swartz, M.N. Clinical practice. Cellulitis / M.N. Swartz // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – N 9. – S. 904-912.