VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Малые аномалии развития сердца (МАРС) - многообразная по проявлениям и  происхождению группа аномалий развития сердечно-сосудистой системы [2-4]. Для них типично наличие разнообразных структурных отклонений от типичного макроскопического строения сердца и магистральных сосудов, однако при этом,  как правило, не выявляются клинически и гемодинамически значимые нарушения. Тем не менее, довольно часто МАРС сопровождаются различной неврологической симптоматикой, возникновение которой может быть объяснено преходящими гемодинамическими изменениями, возникающими, например, при физических нагрузках. Установлено, что ряд малых аномалий развития встречается у больных с  транзиторными ишемическими атаками (преходящими нарушениями мозгового кровообращения), тромбозами, в том числе - при тромбоэмболии легочной артерии и др [1,4,5,7]. Этим и обуславливается высокий интерес исследователей к данной проблеме.

Целью нашей работы явилось изучение структуры и распространенности некоторых видов МАРС, которые являются факторами риска повышенного тромбообразования у практически здоровых лиц и пациентов с разнообразными аускультативными проявлениями.

В ходе выполнения работы нами были решены следующие задачи:

1. Изучена структура МАРС у лиц, проходивших эхокардиографическое обследование в 2012-2013 гг.

2. Оценена распространенность выявляемых аномалий в пределах анализируемой выборки.

3. Выполнено сравнение распространенности МАРС у лиц при наличии и отсутствии аускультативных и клинических проявлений.

В качестве исходных материалов было проведено 815 эхокардиографических исследований лиц в возрасте от 1 месяца до 78 лет с последующим ретроспективным анализом протоколов и видеозаписей  их результатов, из них у 390 отсутствовали, у 425 - имелись аускультативные изменения. Исследования проводились на аппаратах GE Vivid 3  и  GE Logiq S8  по стандартным методикам исследования. Полученные цифровые и текстовые результаты заносились в базу данных, в дальнейшем проводилась их статистическая обработка с использованием программы Statistica 10. Рассчитывались средние значения, стандартная ошибка и стандартное отклонение. Для сравнения частот применялся угловой критерий Фишера. В качестве критериальной статистики использовалась верхняя 2,5% область F-распределения.

Анализируя возрастно-половую структуру распространенности МАРС следует отметить, что наибольшая частота встречаемости приходится на возрастную группу 1-19 лет (86,6%); разница в соотношении лиц мужского и женского пола в обследованной группе незначительна (50,4% и 49,6% соответственно).

К числу МАРС, которые могут являться предикторами повышенного риска тромбообразвания, относятся: функционирующее овальное окно, аневризма МПП, удлиненные створки венозных клапанов. Рассмотрим их эхографические характеристики.

Открытое овальное отверстие (ООО) - это малая аномалия сердца, характеризующаяся частичным или полным сохранением межпредсердного сообщения в результате постнатального незаращения левопредсердной клапанной заслонки сердца [4,6]. О незаращении овального отверстия как об отклонении от нормы следует говорить лишь после 2-3 лет жизни ребенка. В двухмерном режиме эхокардиографического исследования выявляется перерыв эхосигнала в межпредсердной перегородке, при допплеровском исследовании может выявляться турбулентный поток крови в области овального отверстия, а при цветовой допплеркардиографии - небольшой сброс крови.   У лиц с аускультативной симптоматикой ООО наблюдалось в 10,8% случаев, у пациентов без аускультативной симптоматики в 5,1%. Выявленные различия были статистически значимыми, φ^*_эмп=6,297, p<0,01.

Довольно часто ООО сочетается с аневризмой МПП - выпячивание перегородки в области овальной ямки в сторону правого предсердия [5]. Эхокардиографически в двухмерном режиме в области овального отверстия визуализируется аневризматическое септальное выпячивание в сторону правого предсердия, усиливающееся в систолу. При наличии аускультативной симптоматики аневризма обнаруживалась в 1,2%, а при ее отсутствии в 0,77%. Данные различия не были статистически значимыми, φ^*_эмп=0,585, p>0,05.

Удлинение створок клапана нижней полой вены эхокардиографически проявляется визуализацией подвижных эхогенных структур в полости ПП. Удлинение створок отмечалось среди обследованных лиц с аускультативными изменениями в 6,6% случаев, без данного признака в 0,77%. В данном случае различия между группами с наличием и отсутствием звуковой симптоматики так же были статистически достоверными φ^*_эмп=4,863, p<0,01.

Сопоставляя данные нашего исследования и результаты аналогичных по направленности работ необходимо отметить, что согласно литературным источникам [5-7] известно, что  у 40% пациентов с различной неврологической симптоматикой имеется ООО, у 20,5% - аневризма МПП и у 5,1% - удлиненные створки венозных клапанов. Выявляемые различия в частоте встречаемости могут объясняться различными методическими подходами, в частности - широким распространением за рубежом транспищеводного исследования и эхокардиографии с применением контрастирования. Мы применяли наиболее распространенный стране метод - трансторакальную эхокардиографию. Тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о большей распространенности анализируемых изменений по сравнению с имеющимися в отечественной литературе данными [4]. Выявленные в этом случае различия могут быть объяснены преобладанием в нашем исследовании детей и использованием аппаратуры высокого технического уровня. Это позволило диагностировать сравнительно редко выявляемые изменения в условиях наличия помех в виде избыточного отложения подкожно-жирового слоя или затухания ультразвука высокой частоты при большой глубине исследования у пациентов старших возрастных групп.

У всех обследованных лиц аускультативной группы отмечалась различная аускультативная симптоматика: систолический шум различной интенсивности, хордальный писк, систолический щелчок. При этом у 242 пациентов данной группы выявлялись различные изменения на ЭКГ в виде миграции суправентрикулярного водителя ритма, единичные суправентрикулярные экстрасистолы, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и др. варианты нарушений ритма. Кроме того, что у большинства обследованных лиц данной когорты - 202 из 425 отмечались жалобы, характерные для вегето-сосудистой дистонии: головная боль, головокружение, сердцебиение, повышение или понижение давления, утомляемость, слабость и т.д. Признаки дисплазии соединительной ткани отмечались у 38 пациентов. Все указанные изменения не выявлялись в случае отсутствия аускультативной симптоматики.

Более высокая частота встречаемости МАРС в первом случае  обусловлены тем, что они довольно часто сопровождаются указанными проявлениями из-за нарушения внутрисердечной гемодинамики.  Тем не менее, гемодинамические нарушениям в их случае минимальны и, соответственно, клиническая симптоматика скудна, что может объяснить более низкую частоту встречаемости МАРС у лиц без аускультативных проявлений.

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно предположить, что МАРС, встречаются в популяции существенно чаще, чем это предполагалось ранее. Особенно это характерно для лиц с наличием аускультативной симптоматики, несмотря на отсутствие зачастую клинически и гемодинамически значимых нарушений. Учитывая сравнительно высокую распространенность малых аномалий развития сердца в случае ряда неврологических нарушений, а также как одну из групп состояний, связанных с повышенным риском тромбообразования, пациенты с данными изменениями требуют повышенного внимания со стороны клиницистов.

Литература:

1. Арутюнов Г.П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 672 c.
2. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1232 с.
3. Калмыкова А. С., Ткачева А.С., Зарытовская Н.В., Малые сердечные аномалии и синдром вегетативной дисфункции у детей // Педиатрия, 2003, № 2 c. 9-11
4. Мутафьян О.А., «Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков», Санкт - Петербург, 2005
5. Balbuena SM et al. Migraine as predictive factor of the presence of atrial septum aneurysm in patients with stroke and patent foramen ovale / S Martín Balbuena; B Fuentes; M Lara; M A Ortega-Casarrubios; P Martínez; E Díez-Tejedor // Neurología, - 2009 - vol. 24, pp. 160-164
6. Edward A. Gill Definitions and pathophysiology of the patent foramen ovale: broad overview // Cardiology Clinics,  2005 -  vol. 23, iss. 1 , pp.  1-6
7. Hossein Ali Ebrahimi; Akbar Hamzeaie Moghadam; Esmaeel Aredestani Evaluation of patent foramen ovale in young adults with cryptogenic stroke // ARYA atherosclerosis, - 2011 - vol. 7, pp. 74-77