VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Цель исследования

Изучить результаты лечения осложненной перфорацией гастродуоденальной язвенной болезни по материалам ГМУ ГБ СМП г. Курска за 2007 – 2013 гг. Оценить эффективность применения разработанных на кафедре общей хирургии Курского государственного медицинского университета инструментов и методов оперативного лечения язв желудочной и дуоденальной локализации.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения 1364 больных язвенной болезнью желудка ( ЯБЖ ) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ( ЯБДК ). Осложнения перфорацией было у 245 больных, что составляет 17,9 %. Соотношение женщин и мужчин в возрасте до 65 лет составило 1:5 , а в старшей возрастной группе 1:1,9. Наибольшая заболеваемость язвенной болезнью приходится на возраст от 26 до 52 лет.

Результаты исследования

Анализ сроков госпитализации показал, что до 6 часов с момента перфорации госпитализировано 69,8%, от 6 до 24 часов – 16,1% больных и свыше 24 часов – 14,1 % больных. Процент поздней госпитализации в исследуемом периоде колебался от 5% до 23%.

Язвенный анамнез отсутствовал у 28% больных. Продолжительность заболевания от 1 до 5 лет отмечена у 9,2 % больных и более 5 лет у 60,8% пациентов.

С учетом локализации перфорации больные распределились следующим образом. Дуоденальная язва имела место в 69% случаев, желудочная 31%. Среди язв желудочной локализации пилорические язвы имели место в 16% , антральные составили - 10%, тела желудка – 5% случаев.

Сроки выполнения экстренных оперативных вмешательств были следующими: 78% больных оперированы в первые три часа, от 3 до 6 часов оперировано 12,5%, в сроки от 6 до 12 часов – 7,2% и до суток – 2,3% больных.

С учетом характера и распространенности перитонита больные распределились следующим образом. Местный серозно-фибринозный перитонит выявлен у 45% больных , распространенный серозно-фибринозный перитонит отмечен в 39% случаев.

По локализации перфоративной язвы и сочетании с другими осложнениями больные распределены следующим образом. Перфорация хронической язвы желудка в сочетании с кровотечением встретились у 3,5 % больных, в сочетании с пилородуоденальным стенозом – 2,5%. Перфорация ЯБДК в сочетании с кровотечением имела место в 6% случаев, а в сочетании с нарушением эвакуаторной функции отмечена в 4%.

Все больные старше 60 лет имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы и других органов и систем, что повышало риск оперативного вмешательства.

В клинике общей хирургии Курского государственного медицинского университета используются общепринятые показания для оперативного лечения перфоративных язв желудка и ДПК выполняются три группы оперативных вмешательств.

Радикальные операции в виде дистальной резекции желудка выполнены у 26% больных. Паллиативные операции (ушивание перфорации) – у 7%, условно-радикальные операции (иссечение язвы и язвенного инфильтрата с пластическим ушиванием открытым или закрытым методом ) – у 67 % больных.

На кафедре общей хирургии КГМУ разработан ряд инструментов для закрытого иссечения язв желудка и ДПК. Получены патенты на полезную модель №38281 и №91277. Инструменты позволяют ускорить и облегчить иссечение язв желудка и ДПК и осуществлять иссечение закрытым методом. Разработаны новые методы закрытого иссечения язв желудочной и дуоденальной локализации. Получены патенты на способ иссечения язв желудка и ДПК №2261666 , №2270617 и №2415650.

Методика закрытого иссечения разных по размеру фрагментов стенки органов заключается в мобилизации стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и применении зажимов комбинированного действия. Губки эластичной фиксации зажима располагаются со стороны подлежащих ушиванию стенок желудка или двенадцатиперстной кишки. Под губками эластичной фиксации зажима стенки желудка прошивают непрерывным трапециевидным швом атравматическим шовным материалом. Начало и конец лигатур фиксируют зажимами. Между губками жесткой и эластичной фиксации желудок или двенадцатиперстную кишку пересекают, зажим с иссеченным фрагментом удаляют. Непрерывным швом вторым рядом ушивают стенки желудка или двенадцатиперстной кишки обвивным швом в обратном направлении.

Заканчивают прошивной вариант шва стенок желудка связыванием начала трапециевидной и обвивной части шва. Прошивной шов перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами.

Аналогичным способом, в поперечном направлении к оси двенадцатиперстной кишки производится иссечение, а при необходимости пластика и ушивание перфоративных язв этой локализации.

Анализ динамики выполняемых оперативных вмешательств показал, что соотношение радикальных, условно-радикальных и паллиативных операций за анализируемый период изменилось. Произошло снижение количества паллиативных операций в 2,7 раза, число радикальных операций уменьшилось на 37%, а количество условно-радикальных увеличилось в 2 раза.

Послеоперационные осложнения выявлены у 8,7% больных. После условно-радикальных операций осложнения отмечались реже. Они носили только функциональный характер.

Послеоперационная летальность за анализируемый период колебалась от 5,8 до 3,2%, а в 2013 она составила 4,1%.

Заключение. У больных ЯБЖ и ЯБДК, осложненной перфорацией, необходимо более дифференцированно определять показания для паллиативных, радикальных и условно-радикальных оперативных вмешательств. Методика закрытого иссечения осложненных язв желудочной и дуоденальной локализации с использованием разработанных на кафедре общей хирургии КГМУ инструментов упростила технику операции иссечения и ушивания язв, снизилось число послеоперационных осложнений органического и воспалительного характера. Полученные результаты позволяют рекомендовать методику закрытого иссечения и ушивания осложненных язв для более широкого применения в клинической практике из которой должны быть исключены операции типа Оппеля-Поликарпова.

Список литературы

1. Курыгин, А. А. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв / А. А. Курыгин, С. И. Перегудов // Хирургия.- 2004. - №2. - С. 15-19.

2. Рыбачков, В.В. Прободные гастродуоденальные язвы /В.В. Рыбачков, И.Г. Дряженков, М.И. Сим, Н.А. Шичкин, А.Г. Аленкин// Хирургия.-2012. -№12.-С. 19-22.

3. Шиленок, В. Н. Лечение прободных гастродуоденальных язв / В. Н. Шиленок, Э. Я. Зельдин, Ю. В. Приступа // Хирургия.- 2007. - №3. - С. 11-13.