VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Наиболее сложной проблемой для хирургов является лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК), обусловленное поражением артерий берцового сегмента или множественными «многоэтажными» стенозами и окклюзиями сосудов. В этих случаях выполнение прямой артериальной реконструкции не представляется возможным, и больные обречены на ампутацию конечности. Неудовлетворенность подобными результатами вызывает необходимость поиска альтернативных методов коррекции кровотока, направленных на улучшение микроциркуляции и неоангиогенез в пораженной конечности. На кафедре факультетской хирургии КубГМУ разработан комбинированный способ стимуляции неоангиогенеза в нижних конечностях при хронической ишемии (заявка на патент РФ № 2013114886, от 02.04.2013 г.), заключающийся в создании туннелей в мышечно-фасциальных футлярах голени, с последующим заполнением сформированных туннелей плазмой, обогащенной тромбоцитами.

Цель:  Оценить эффективность разработанного метода стимуляции неоангиогенеза.

Материалы и методы. Изучена динамика морфологических изменений мышечной ткани нижних конечностей у 57 больных с гнойно-некротическими осложнениями КИНК с преимущественным поражением берцового сегмента. В основную группу вошли 13 пациентов с применением предложенного метода стимуляции неоангиогенеза. Контрольную группу составили 44 пациента, которым выполнены реваскуляризирующие остеотрепанации (РОТ) по авторской методике Ф.М. Зусмановича (1986). Основной причиной КИНК служил атеросклероз и сочетание атеросклероза с нейроишемической формой диабетической стопы. Материал для исследования получали при выполнении паллиативной реваскуляризирующей операции и из мышц ампутированной конечности. Срезы толщиной 7 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином. Микроскопию проводили при общем увеличении ×280 (объектив×40, окуляр×7). Плотность капиллярного русла определяли методом «полей», пространственную ориентировку капилляров методом Г.Г.Автандилова (1991). В комплекс обследования входило УЗДГ сосудов, кожная оксиметрия, ангиография.

Результаты и обсуждение: При изучении морфологических срезов, полученных во время реваскуляризирующей операции на фоне критической ишемии выявлены выраженные дистрофические изменения, замещение мышечных волокон соединительной тканью, спазм и запустение капилляров. Показатели объемной плотности и пространственной ориентировки капилляров у больных с III и IV степенями ишемии статистически значимой разницы не имели и составили  2,7±0,4 у.е. Средний угол между осью капилляров и направляющей линией 81,7±12,4º, а среднее квадратическое отклонение 45,6±7,8º.  Ампутации конечности по поводу прогрессирование гнойно-некротического процесса выполнены у 4 (30,8%) больных соновной и 19 (43,2%) контрольной группы в среднем через 15,2±2,2 дня после попытки реваскуляризации. В эти сроки в биоптатах мышечной ткани у пациентов, перенесших РОТ в участках мышечной ткани в непосредственной близости от перфораций надкостницы выявлены признаки предпочтительной ориентировки капилляров и статистически недостоверного увеличения объемной плотности капиллярного русла. Средний уровень отклонения оси капилляров от направляющей составил 76,4±7,6º, при среднеквадратическом отклонении 28,7±1,3º. При исследовании морфологических срезов, полученных из ампутированных конечностей в основной группе пациентов выявлено статистически достоверное  (р<0,05) увеличение плотности капиллярного русла во всех отделах голени до 3,6±0,3 у.е., уменьшение количества тромбированных и нефункционирующих капилляров, на фоне выраженной вазодилатации.  Сроки наблюдения за больными после операции составили 1 год. Через 12 месяцев после реваскуляризации обследованы 8 больных из основной группы и 21 из контрольной.  Клиническая оценка проводилась по шкале Rutherford.  Из 8 больных основной группы семь (87,5%) отметили умеренное улучшение состояния, которое устойчиво сохранялось в течение всего года. У 1 (12,5%) через полгода после попытки реваскуляризации выполнена ампутация конечности по поводу прогрессирования ишемии.  В контрольной группе умеренное улучшение отмечено у 7 (33,3%) больных, минимальное у 8  (38,1%). В 6 (26,6%) наблюдениях в течение года выполнены ампутации конечностей при явлениях прогрессирующей ишемии.

Заключение: Предложенный метод комбинированной стимуляции неоангиогенеза включающий механическое туннелирование мышц пораженной конечности и применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, эффективен, не требует сложного оборудования и может применяться для лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при невозможности прямой реваскуляризации.