VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Краткое резюме: Материалом данного исследования явились результаты обследования и лечения 563 больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в 1- и 2-м хирургических отделениях МБУЗ городской клинической больницы № 8 г. Уфы с 2010 по 2013 гг. В данной работе приводятся результаты хирургического лечения у 53 больных. Проведенный анализ показал, что лапароскопическая санация, применение лазеротерапии способствует купированию воспалительного процесса, уменьшает интоксикацию, раннему восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.

В послеоперационном периоде у больных, которым проводилась программированная санация, не было таких осложнений, как абсцесс сальниковой сумки, флегмоны забрюшинной клетчатки, кишечных свищей и аррозивных кровотечений.

Ключевые слова: Острый панкреатит, лапароскопия, повторные операции, лазеротерапия.

A brief summary: Material of this study were the results of examination and treatment of 563 patients with acute pancreatitis who were treated at the 1 - and 2- m surgical wards MBUZ City Clinical Hospital № 8 Ufa from 2010 to 2013. The analysis of case histories of 53 patients operated on in the specialized departments. The analysis showed that in the context of traditional laser treatment reduced the pain, reducing the need for analgesics Restoration of normal GI motility occurred 2-3 days earlier . Reduced toxicity, which was confirmed by the dynamics of laboratory indicators of leukocyte index of intoxication.

I n the postoperative period in patients who underwent programmed reorganization had no such complications as omental abscess , cellulitis retroperitoneal fat , intestinal fistulas and arrosive bleeding.

Keywords: Acute pancreatitis, laparoscopy, reoperation, laser therapy.

Актуальность. При общепринятых методах хирургического лечения деструктивного панкреатита значительное количество летальных исходов связано с секвестрацией, нагноением поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, с развитием аррозивных кровотечений [4,5,6,7]. Патологические изменения в поджелудочной железе, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке при тяжелом некротическом панкреатите – невозможно полностью корригировать во время первичного оперативного пособия. Это указывает на необходимость применения программируемых санаций [1,2,3].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом с использованием программируемых минимально инвазивных хирургических технологий и лазеротерапии.

Материалы и методы. Материалом данного исследования явились результаты обследования и лечения 563 больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в 1- и 2-м хирургических отделениях МБУЗ городской клинической больницы № 8 г. Уфы с 2010 по 2013 гг. Проведен анализ историй болезни 53 больных оперированных в хирургических отделениях. В 2012 году отмечается снижение количества деструктивных форм, что несомненно обусловлено включением данной нозологии в программу модернизации, обеспечивающей всем больным эффективное консервативное лечение согласно федеральным стандартам.

Мужчин было 29, женщин 24, что приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу

Форма панкреонекроза	Мужчины Абс. %		Женщины Абс. %
Стерильный	9	31	11	45,8
Инфицированный	20	69	13	54,2
Всего	29	100	24	100

Возраст больных составил от 18 и старше 70 лет. Большинство больных составляют люди трудоспособного возраста от 30 до 60 лет.

Частота программируемых санаций и послеоперационных осложнений зависит от срока поступления больных в стационар.

Результаты и обсуждение

Во время лапароскопии оценивали характер экссудата в брюшной полости. При оментобурсоскопии осматривали состояние поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. По лапароскопической картине определяли форму панкреатита, масштаб некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Исходя из этого, выбирали метод дренирования брюшной полости и сальниковой сумки. В случае, когда характер экссудата брюшной полости был серозный, поджелудочная железа отечна, жизнеспособна, имеется отек парапанкреатической клетчатки - данная лапароскопическая картина соответствует отечной форме панкреатита. Но нельзя забывать, что такие изменения в брюшной полости, свойственные отечной форме острого панкреатита, могут оказаться первичными лапароскопическими признаками обширного панкреонекроза в ранние сроки заболевания. В данном случае при прогрессирующей клинике заболевания, для оценки динамики изменения в брюшной полости мы проводили релапароскопию через 36 часов, что позволяло уточнить диагноз. В этом случае, как вариант лечения мы выбирали закрытый метод дренирующих операций, который включал в себя лапароскопическую санацию брюшной полости растворами антисептиков и активное дренирование брюшной полости при сохранении анатомической целостности сальниковой сумки. Это достигается дренированием многоканальными силиконовыми дренажами с постоянной активной аспирацией.

В случае, когда характер экссудата в брюшной полости серозный, серозно-геморрагический, имеются очаги стеатонекроза на брюшине, при панкреатоскопии железа отечна, очаги некроза жирового или геморрагического, данная картина соответствовала стерильному некрозу (мелкоочаговый менее 30%, крупноочаговый до 50%, субтотальный и тотальный от 50 % некроза ПЖ - О.Е.Бобров, 2000). Выбор метода дренирующих операций зависел от объема поражения ПЖ. При наличии признаков некротизирующего панкреатита проводим осмотр сальниковой сумки. Для этого устанавливаем 2 порта: справа 5мм в мезогастрии по среднеключичной линии, слева 10мм порт в проекции желудочно-ободочной связки. "Окно" в желудочно-ободочной связке для введения лапароскопа и инструментов создаем вблизи большой кривизны желудка по среднеключичной линии. Захватив и приподняв желудочно-ободочную связку мягким зажимом, вблизи от стенки желудка диссектором расслаиваем ткани, мелкие сосуды коагулируем и пересекаем. Через образовавшееся окно осматриваем полость малого сальника, более детальный осмотр возможен с применением лапароскопа с боковой оптикой. Заднюю стенку желудка отводим ретрактором.

При первичной ревизии сальниковой сумки определяли показания и срок проведения повторной оментобурсоскопии. Срок проведения повторных санирующих операций выполняли в сроки 48-72 часов. Количество программированных санаций зависело от формы панкреонекроза и объема поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. У некоторых больных было проведено до 4 санаций. Больше всего их проводили у больных инфицированной формой панкреатита, с субтотальным и тотальным поражением поджелудочной железы и с забрюшинной флегмоной. Программируемая санация выполнена в 27 случаях.

Мы также в послеоперационном периоде проводили оментобурсоскопию фиброхоледохоскопом фирмы «Olympus». Во время осмотра приточно-отточным методом промывали полость сальниковой сумки растворами антисептиков, мелкие секвестры вымывали током жидкости и удаляли с помощью электроотсоса, крупные секвестры с помощью зажима «аллигатор». Также удаляли грубые фибринозные наложения, проводили ревизию гнойных затеков в забрюшинной клетчатке с эвакуацией содержимого, санацией и установкой активного двухпросветного дренажа. Данный способ использован нами для лечения 13 больных с инфицированной формой панкреонекроза.

В комплексном лечении гнойно-деструктивных осложнений острого панкреатита нами применен полупроводниковый лазер аппаратом «Альфа-1м». Использовали излучение полупроводниковых светодиодов (так называемое квазимонохроматическое излучение), спектр излучения которых примерно на порядок шире спектра излучения лазеров, длина волны 0,8-0,95 мкм. При лазерном облучении патологического очага происходит укорочение фаз воспалительного процесса, подавляются экссудативная и инфильтративная реакции. Больным в послеоперационном периоде производилось ежедневное чрескожное облучение проекции поджелудочной железы полупроводниковым лазером из 4 точек мощностью 6 Вт по 64 секунды с частотой 80 Гц и паравертебрально на уровне 10-11 грудных позвонков по 64 секунды из 4 точек. Использовали насадку для облучения через бурсооментостому из 2 точек, и длительность воздействия снижалась до 32 секунд на поле. Общее количество сеансов лазеротерапии составило 10-12.

Проведенный анализ показал, что на фоне традиционного лечения лазеротерапия уменьшала болевой синдром, что снижало потребность в анальгетиках. Восстановление нормальной моторики ЖКТ наступило на 2-3 суток раньше. Снижалась интоксикация, что подтверждалось динамикой лабораторных показателей уровня лейкоцитарного индекса интоксикации.

В послеоперационном периоде у больных, которым проводилась программированная санация, не было таких осложнений, как абсцесс сальниковой сумки, флегмоны забрюшинной клетчатки, кишечных свищей и аррозивных кровотечений.

Ликвидация гнойной интоксикации и подтверждение факта очищения полости бурсооментостомы позволило выписать больных на амбулаторное долечивание с остаточными полостями бурсооментостомы. Средний койко-день составил 25,3 дня.

Таким образом, показаниями для лапароскопической программируемой санации при остром панкреатите мы считаем:

1) Клинически диагностированном панкреонекрозе, для установления его формы и объема поражения в динамике.

2) При контрольных ультразвуковых исследованиях наличие жидкости в сальниковой сумки и брюшной полости.

3) Стойкая или прогрессирующая мультиорганная дисфункция, несмотря на комплексную интенсивную терапию в течение 3-7 суток, что свидетельствовало в наших наблюдениях об инфицировании поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки

Выводы

1. Программируемая лапароскопическая санация брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства позволяет в ранние сроки купировать эндотоксическое действие ферментов поджелудочной железы и снизить риск инфицирования забрюшинного пространства

2. Применение для лечения деструктивного панкреатита миниинвазивных хирургических технологий с первичным и повторными оментобурсоскопиями, диагностикой распространенности некротических процессов в паренхиме ПЖ и окружающей клетчатке – все это в целом, позволяет контролировать течение гнойно-некротического процесса в самой железе и парапанкреатической зоне, добиться купирования гнойно-воспалительного процесса.

3. Программируемая лапароскопия, эндоскопическая оментобурсоскопия с своевременной секвестрнекроэктомией в хирургическом лечении острого панкреатита и полупроводникового лазера позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре на 5.3 койко-дня, снизить летальность до 11,1%.

Список литературы

1. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное. - СПб.: Издательство «Деан», 2000.

2. Н.А. Кузнецов, Г.И. Перминова, Л.С. Аронов, В.Г. Бастатский, Н.В. Затонская, М.С. Ревук. Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита. // Хирургия. - 1996. - №1.

3. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов СВ. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). — М., 1998.

4. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит – М.: ПРОФИЛЬ, 2007. - 336с.

5. Савельев B.C., Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2000. -№ 2. -Т. 159. -С. 116-123.

6. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе //Анналы хирургии. - 1999, 4.

7. Острый панкреатит. Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. - 60 с.

 

Код для цитирования: Скопировать