VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Современные методы паллиативного лечения злокачественных новообразований легкого, трахеи и бронхов

На сегодняшний день проблема лечения рака легкого и трахеи является одной из актуальных, как в стране, так и в нашем регионе. В связи с этим, с нашей точки зрения, изучение возможностей комбинированного паллиативного лечения осложненных форм рака легкого и трахеи, путем сочетания фотодинамической терапии и стентирования является своевременным и необходимым.

Эпидемиология рака легкого.

Основные статистические показатели распространенности злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких свидетельствуют о неуклонном росте доли этой патологии в структуре онкологической заболеваемости.

Рис. 1. Распространенность злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России в 2008 – 2012 гг.

Показатели диаграммы №1 свидетельствуют о том, что распространенность злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России за последние 5 лет увеличилась на 5 %.

Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на I-II стадии в течение 5 лет изменялись незначительно, отмечается увеличение показателей в 2011 году на 0,3% и снижение показателей в 2012 году на 0,4 % относительно 2011 года (рис.2).

Рис. 2. Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на III стадии в 2008 – 2012 году.

Число случаев впервые выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на III стадии имеет тенденцию к снижению (рис.3).

Рис. 3. Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на III стадии в 2008 – 2012 году.

Однако, показатель выявленных впервые злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на IV стадии за последние 5 лет увеличился на 2,7% (рис.4).

Рис. 4. Заболеваемость злокачественными новообразованиями бронхов, трахеи и легких в России на IV стадии процесса.

Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в России в 2008 – 2012 гг. составляла 52,5 - 55,5 на 100 тыс. населения и имеет тенденцию к снижению (рис.5).

Рис. 5. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в России.

В Челябинской области количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких на I-II стадии значительно снизилось к 2012 году (более чем в 2 раза) (рис.6).

Рис. 6. Заболеваемость злокачественными новообразованиями бронхов, трахеи и легких в Челябинской области на I-II стадии за последние 5 лет.

Кроме того, отмечается негативная тенденция нарастания запущенных форм заболевания и позднего первичного обращения к врачу (рис.7).

Рис. 7. Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в Челябинской области на IV стадии в 2008 – 2012 году.

Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в Челябинской области в 2008 – 2012 гг. составляет 46-52% (рис.8).

Рис. 8. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в Челябинской области.

История развития стентирования полых органов.

Британский дантист Ч.Р. Стент (1845-1901) изобрел химический состав для зубных моделей и шин. В дальнейшем полимерные материалы, которые могут поддерживать стенки полых органов стали называть стентами.

Впервые в XIX веке Ф. Тренделенбургом и С. Бондом был установлен в трахею первый трубчатый стент. В зону сужения трахеи первый резиновый стент был установлен в 1915 г. В. Брунингсом и В. Албречтом. Металлический стент (серебряную трубку) впервые имплантировали в трахею в 1933 г. Н. Цанфилд и Н. Нортон. Титан, нержавеющая сталь, тантал, нитинол – такие сплавы металлов использовались для изготовления новых трахеальных стентов. В. Монтгомери создал в 1965 г. силиконовый каучук. В дальнейшем для лечения подскладочного стеноза он изготавливал из него Т-образные трубки. 1979—1980 гг. на базе Московской городской клинической больницы № 61 в торакальном и эндоскопическом отделениях клиники кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И. М. Сеченова были предприняты первые попытки эндопротезирования Т-образными трубками из резины, после эндохирургического лечения рубцовых стенозов трахеи. В 1988 г. Зенгер создал расщепленную трахеостомическую трубку для стентирования трахеи. Достаточно было укоротить до нужной длины трубку для оротрахеальной интубации и разрезать часть ее вдоль, начиная от проксимального конца, затем ввести ее в трахеостому больному, после чего нанести несколько отверстий в стенках уже разрезанной части трубки, развести эти части в стороны и вокруг шеи больного зафиксировать бинтом. Важным недостатком такой трубки является невозможность свободной фонации и самостоятельного дыхания через нос. Думон в 1989 г. изобрел самофиксирующийся стент из силикона, который за счет выступов на наружной поверхности удерживается в просвете дыхательных путей. Л. Фреитаг в 1992 г. первый использовал бифуркационный динамический стент изготовленный из силикона и фокусирующих частей из нитинола или стали.

История создания ФДТ.

В работах Т. Догерти и его соавторов впервые представлены механизмы цитотоксического действия ФДТ: в митохондриях и на мембранах опухолевых клеток избирательно фиксируются молекулы фотосенсибилизатора искусственно введенного в организм человека.

Н.Р. Финсен впервые открыл возможность применения света в медицине в конце XIX века. Каутский в 30-х прошлого столетия, основываясь на собственных экспериментах выдвинул гипотезу что при локальном облучении фотосенсибилизированной опухоли происходит фотохимическая реакция в ходе которой происходит превращение нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород и кислородные свободный радикалы, что оказывает цитотоксический эффект на клетки опухоли. И лишь спустя 30 лет ученые доказали гипотезу Каутского и дали ей название – фотооксигенация – тип II. В 1950 г. Впервые синтезирован и применен фотосенсибилизизатор – гематопорфирин (HpD). С тех пор ФДТ получила широкое признание, на данный момент разработано множество лазерной аппаратуры, препаратов фотосенсибилизаторов, различных схем лечения опухолей.

Техническое оснащение необходимое для осуществления комбинированного лечения больных злокачественными новооборазованиями трахеи, легкого и бронхов.

1.Техническое оснащение фотодинамической терапии.

В качестве источника света используют отечественный перестраиваемый лазер на красителях с накачкой лазером на парах меди “Яхрома-2”, на парах золота“Ауран”, американский лазер на красителе с накачкой энергией аргона “Innova-200”.

Физические и технические характеристики лазерных установок.

Характеристики	Ауран	“Яхрома-2”	“Innova-200”
Режим генерации	импульсный с частотой повторения 10000 имп/сек.	импульсный с частотой повторения 16000 имп/сек.	Непрерывный
Выходная мощность	От 0 до 1 Вт	До 3 Вт	До 5 Вт
Длина волны	628 нм	600-660 нм	630 нм
Время выхода на рабочий режим	30 минут	60 минут	5 минут
Таймер отсчета времени облучения	От 1 до 59 минут	50-750 секунд	1-9999 секунд
Охлаждение	Воздушное	Водяное	Водяное
Число часов работы (необходимости замены красителя)	Не менее 1000 ч.	не менее 500 часов для лазера на парах меди, замена красителя через 2-4 ч.	1000 часов (замена красителя каждые 1000 часов)
Потребляемая мощность тока	1.6 кВт	5 кВт	30 кВт

Для того чтоб подвести от лазерного аппарата свет используются отечественные кварцевые моноволоконные светоотводы (длина 1.5-3 м, диаметр 400-600 мкм) с применением или без применения микролинз.

Для повышения циторедуктивного эффекта лазерного излучения на ткани опухоли разработаны и широко используются в клинической практике различные фотосенсибилизаторы.

Фотогем - фотосенсибилизатор первого поколения, относится к группе гематопорфирина. Представляет собой порошок темно-фиолетового цвета, не имеет запаха. Способен выборочно накапливаться в тканях злокачественной опухоли, нарушать её кровоснабжение, воздействуя на эндотелий сосудов опухоли, Увеличивать гипертермический эффект лазеротерапии и усиливать цитокиновые реакции.

Радахлорин - фотосенсибилизатор второго поколения, производное хлорина применяется при различных локализациях опухолей, в том числе поражения легкого и трахеи при стенозировании с паллиативной целью. Радахлорин представляет собой прозрачную темно-зеленую жидкость со специфическим запахом, отличается высокой степенью чистоты. Препарат, избирательно накапливаясь в опухоли, воздействует путем превращения молекулы кислорода в активное состояние, которое оказывает цитотоксическое действие на клетки опухоли и модифицирующее действие на их плазматические мембраны. В дозе 0,5–2,4 мг/кг через 3 ч после введения препарата, он не повреждает ДНК не опухолевых клеток и не обладает мутагенным действием.

Фотодитазин - фотосенсибилизирующее средство 2-го поколения, препарат из группы хлоринов. Препарат характеризуется массивным поглощением в длинноволновой красной области спектра (длина световой волны 661-662нм). Повреждение опухолевой ткани осуществляется за счет II типа механизма фотооксигенации. Для Фотодитазина при введении его в терапевтических дозах не характерен системный фототоксический эффект.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это метод лечения с использованием фотоактивных препаратов, активирующихся лазерным излучением.

Пациенту вводится внутривенно фотосенсибилизирующее вещество, реже используются таблетки или капсулы для приема перорально. Через 24-72 часа достигается максимальная концентрация препарата на мембранах опухолевых клеток. В течение времени накопления препарата пациент должен соблюдать «темновой режим». По истечении этого времени проводят облучение тканей. В участках опухоли, содержащих сенсибилизатор, развиваются высокотоксичные фотохимические реакции, которые приводят к гибели раковых клеток, при этом не причиняется вред соседним нормальным клеткам.

При облучении фотосенсибилизированной опухолевой ткани лазерным излучением происходит переход нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, обладающий выраженным цитотоксичным действием, что приводит к разрушению клеточных мембран опухолевых клеток. Синглетный кислород, несмотря на короткое время действия, успевает полностью разрушить опухолевые клетки. При этом цитотоксический эффект зависит от концентрации фотосенсибилизатора, глубины проникновения света в ткани опухоли. (ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий, М.Л. Гельфонд).

Длительность светового воздействия при ФДТ рассчитывается в зависимости от клинической формы, гистологической структуры, локализации опухоли. Эмпирически подбирают дозу световой энергии (E) в Дж/см2, доза может быть от 50 до 600 Дж/см2.

Важным параметром является плотность мощности излучения (Ps), измеряемая в Вт/см2. Плотность мощности излучения рассчитывается путём деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на площадь поля облучения, то есть светового пятна.

Длительность облучения T (в секундах) определяется путём деления заданной величины плотности энергии (E), которую необходимо подвести к опухоли на рассчитанную плотность мощности (Ps).

Комбинированное паллиативное лечение злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого проводится, как правило, поэтапно:

- 1-й этап: ФДТ (происходит деструкция опухоли и реканализация просвета органа),

2-ой этап: стентирование (восстановление просвета с помощью стента).

При раке трахеи и бронхов для выполнения манипуляций в просвете используются бронхоскопы:

1. Жесткий дыхательный фирмы «Оптимед» со следующими техническими характеристиками:

• Диаметр рабочих стволов 9,2; 10,2; 11,2; 12,2 мм

• Рабочая длина стволов 400 мм

• Диаметр оптических трубок 5,5 мм

• Угол направления наблюдения оптических трубок 0, 30 градусов.

2. FB-18V большеканальный стандартный бронхофиброскоп фирмы «Пентакс». Его технические характеристики:

• Угол поля зрения 120 градусов

• Диаметр дистального конца 5,9 мм

• Диаметр вводимой трубки 6,0 мм

• Диаметр рабочего канала 2,8 мм

• Рабочая длина вводимой трубки 600 мм

• Изгиб дистального конца вверх - 180 град., вниз - 130 градусов.

Совместное применение фотодинамической терапии и стентирования позволяет добиться наилучших результатов паллиативного лечения при стенозировании просвета трахеи бронхов.

Современные трахеобронхиальные стенты подразделяются на:

• Полимерные:

1. Polyfllex Stent - самофиксирующийся тонкостенный силиконовый стент, который за счет давления на стенки трахеи удерживается в дыхательных путях, выпускается фирмой «Rusch» (Германия)

2. Dumon Stent-самофиксирующийся стент, удерживающийся за счет выступов на наружной поверхности. ), выпускаеется французской фирмой «Novatech», и так же аналог изготавливается отечественным производством ЗАО «Медсил»

• Гибридные:

1. Dynamic Stents- Y-образный бифуркационный стент фирмы «Rusch» (Германия)

2. Endoxane Y- Y-образный бифуркационный стент фирмы «Novatech» (Франция)

• Металлические:

1. закрытые- Ultraflex Stent- вязаный нитиноловый имплант, имеет выступающий на 23 мм или 28 мм проксимальный край. Выпускается фирмой «Boston Scientific Corporation» (США)

2. саморасплавляющиеся- Palmaz Stent- металлическая сетка.

Стентирование – это оперативное вмешательство с целью восстановления адекватного просвета суженного участка, путем установки стента. Оно проводится под интубационным наркозом. Искусственная вентиляция легких проводится через рот либо через трахеостому. Затем устанавливается опорный ларингоскоп. Пациента переводят на высокочастотное ИВЛ через трубку минимального диаметра с целью обеспечения дыхания. Наиболее эффективным, быстрым, удобным и безопасным методом считается установка стента под эндоскопическим контролем. Под контролем зрения определяется верхняя граница стента и его положение по отношению к патологически измененному участку, проводится расправление стента, при необходимости коррекция его положения (В.Ю.Муравьев,Р.Ш.Хасанов,А.И.Иванов Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Результаты лечения пациентов с использованием стентирования и ФДТ.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2008 по 2010 гг. произведено 12 стентирований трахеи самораскрывающимися стентами HANAROSTENT(M.I.Tech/Ю.Корея) 10 пациентам. Еще 2 пациентам стенты устанавливались для предупреждения сужения просвета трахеи после эндоскопических вмешательств. В 3 наблюдениях для установки стентов использовали ригидный бронхоскоп, в 9 случаях – стенты устанавливали под контролем зрения через гибкий бронхоскоп, проведенный параллельно доставочному устройству на самостоятельном дыхании (6 наблюдений) или с использованием ларингеальной маски. Во всех 12 наблюдениях установка стентов была успешной, осложнений вмешательств не было. Средняя продолжительность стентирования зависела от цели вмешательства и составила от 8 суток до 3 месяцев. В 3 наблюдениях эндоскопическое стентирование явилось окончательным методом лечения: при частичной несостоятельности анастомозов после резекции трахеи и при бронхоплевральном соустье – свищи закрылись на 8, 13 и 17 сутки соответственно. Временное стентирование оказалось эффективным в 8 наблюдениях: пациенты оперированы в плановом порядке. Миграция стентов отмечена у 2 больных: в одном случае произведена эндоскопическая коррекция положения стента. У другого пациента отмечалось развитие рубцовой стриктуры по верхнему краю стента, что потребовало рестентирования по типу «стент в стент», однако на 7 сутки в связи с миграцией второго стента в просвет первого и невозможностью циркулярной резекции трахеи выполнено наложение трахеофиссуры. (Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Барский Б.В., Жестков К.Г., Епланова Н.Л., Старков Ю.Г ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» МинздравсоцразвитияРоссии Москва).

Результаты ФДТ при эндобронхиальном раке легкого.

В.В. Соколов с соавт. сообщают о ФДТ 21 раннего плоскоклеточного рака бронхов у 17 больных с полной резорбцией опухоли. Из них 14 больных наблюдались в сроки от 4 до 30 месяцев. Рецидива опухоли за этот период наблюдения не было выявлено у 11пациентов.

Эффективность фотодинамической терапии солидных опухолей бронха оценивалась и в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. При этом число пролеченных больных составило – 43 пациента. После проведенной ФДТ полная резорбция опухоли произошла в 25 случаях, частичная резорбция - в 9 случаях, прогрессирование – у 9 больных.

В Челябинском областном онкологическом диспансере в период с 2007 г. по 2012 год стентирование трахеи и бронхов выполнено 17 больным со злокачественными новообразованиями трахеи и бронхов, осложенных стенозом с критическими показателями функции внешнего дыхания. Первоначально пациентам была выполнена фотодинамическая терапия с использованием в качестве фотосенсибилизатора радохлорина, что позволило добиться реканализации просвета органа. В последующем эти больным были установлены стенты в зону интереса (рис. 9).

Рис. 9. Сетчатый стент установлен в реканализированный просвет трахеи.

Летальных осложнений после проведенного лечения в ранние послеоперационные сроки не было. Средняя продолжительность жизни в данной группе больных составила 9,2±1,8 мес., превышая в 1,5 раза аналогичный показатель в группе больных, которые получали лишь симптоматическую терапию. Кроме того, особого внимания заслуживает повышение качества жизни больных после проведенного вмешательства за счет повышения жизненной емкости легких на 18-25 % после реканализации просвета трахеи или бронха и восстановлении способности к самообслуживанию, обусловленной снижением одышки и гипоксии.

Заключение.

Таким образом, комбинированный способ лечения полностью или частично позволяет восстановить проходимость трахеи и бронхов, улучшить функции внешнего дыхания, улучшить качество и продолжительность жизни больных. Проведенные исследования на базе различных хирургических клиник и собственные клинические наблюдения (на базе ЧОКОД) подтвердили эффективность сочетания ФДТ и стентирования при раке легкого и трахеи.

Список публикаций.

1. Рак легкого: А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.- 660 с.

2. Эндоскопическое стентирование трахеи и бронхов металлическими самораскрывающимися стентами - Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Барский Б.В., Жестков К.Г., Епланова Н.Л., Старков Ю.ГФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» МинздравсоцразвитияРоссии Москва, 20 января 2011 г.

3. Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование - А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус, январь 2013 г.

4. интернет ресурсы: oncology.ru 2008-2012 гг.

Код для цитирования: Скопировать