VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Большое число ежегодных публикаций, относящихся к отиту, свидетельствует, насколько актуальной представляется проблема данной патологии в детском возрасте. На первом году жизни примерно 60 % детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20 % детей отмечается 2–3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни уже 90 % детей переносят это заболевание как минимум один раз, у 50 % детей отмечается несколько эпизодов среднего отита [1].

Такая статистическая картина свидетельствует о том, что педиатр амбулаторного звена ежедневно консультирует в среднем 1–2 пациентов с признаками острого среднего отита. Зачастую диагноз устанавливается не педиатром, а оториноларингологом: без отоскопии, которой большинство наших педиатров не владеет, диагноз поставить действительно трудно. Отметим, что у практикующих педиатров и семейных врачей Америки и большинства европейских стран отоскопия является неотъемлемой частью медицинского осмотра.

В настоящий момент существуют следующие методы диагностики отита:

• Отоскопия (инструментальный метод осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки);

• Аудиометрия (определение остроты слуха по реакции на звуки различной частоты);

• Тимпанометрия (исследование подвижности барабанной перепонки и среднего уха);

• Лабораторная диагностика (анализ крови; посев на микрофлору гнойного отделяемого и т.д.);

• Компьютерная томография [2].

1. Отоскопия

Отоскопия – метод осмотра уха. Для отоскопии необходимы источник света и лобный рефлектор, отражающий пучок лучей от источника света на исследуемое ухо. Врач и больной сидят один против другого. Источник света находится справа от больного на уровне его уха, несколько кзади от него. Направляя отраженный от лобного рефлектора пучок световых лучей на исследуемое ухо, врач освещает и осматривает его.

При отоскопии могут быть осмотрены наружный слуховой проход и барабанная перепонка, а при наличии отверстия в ней – и барабанная полость. Для выпрямления оси наружного слухового прохода ушную раковину оттягивают кзади и кверху (у маленьких детей ушную раковину надо оттягивать кзади и книзу). Для направления пучка света непосредственно на стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку, а также для расширения хрящевой части слухового прохода применяют ушные воронки. В комплект входят три воронки разного диаметра. Подобрав воронку соответственно ширине наружного слухового прохода, ее вводят на глубину около 1 см; более глубокое введение воронки болезненно и бесцельно, так как костная часть слухового прохода не может быть расширена. Введение ушной воронки нередко вызывает кашель вследствие раздражения веточек блуждающего нерва. При достаточной ширине наружного слухового прохода и отсутствии в нем волос отоскопия может быть произведена и без ушной воронки. Для отоскопии у детей применяют специальные, более узкие воронки. Узкими воронками приходится пользоваться и при отоскопии у взрослых в тех случаях, когда имеется патологическое сужение наружного слухового прохода. При отоскопии у маленьких детей необходим помощник, который сажает ребенка себе на колени, фиксируя ноги ребенка между своими ногами и удерживая его руки и туловище правой рукой, а голову – левой. Для детального осмотра барабанной перепонки и барабанной полости пользуются лупой 8 – 13 D.

Отоскопию производят как для диагностического, осмотра, так и для проведения операций под отоскопическим контролем [3].

1. Аудиометрия

Аудиометрия (от лат. audio - слышу и греч. metron - мера) - исследование чувствительности - слуха с помощью электроакустических приборов, аудиометров, которые позволяют строго дозировать интенсивность звуковых сигналов, осуществлять исследование на всех звуковых частот, функциональные пробы по диагностике пороговой дифференциальной - чувствительности, интенсивности, маскировки. Другим средством аудиометрии является регистрация слуховых вызванных потенциалов, по которым можно судить о степени снижения слуха и уровне нейропсихологического поражения [4].

Фактически она представляет собой оценку остроты слуха в восприятии различных звуков. Это исследование всегда предшествует слухопротезтированию и может выявить нарушения функции всех отделов уха, то есть врач будет в итоге точно знать, снижен ли у вас слух за счет нарушения восприятия рецепторами уха.

Существует две разновидности аудиометрии:

• речевая – выполняется самим сурдологом, всегда носит элемент субъективности, так как врач – человек, у которого также имеется собственное восприятие звуков;

• тональная аудиометрия – объективная, инструментальная методика, при которой степень снижения слуха измеряется в цифрах – децибелах [5].

Тональная (тональная пороговая) аудиометрия – это аудиологическое исследование, позволяющее определить пороги слуха на различных частотах. Проводится с помощью аудиометра. С помощью наушников пациенту предъявляются тональные сигналы различной частоты и интенсивности. Если пациент слышит предъявляемый сигнал, то отвечает нажатием кнопки. Реализация данного метода у детей младшего возраста осуществляется в игровой форме (игровая тональная аудиометрия). Определяется степень потери слуха, и даются точные данные о том, на каких конкретно частотах слух человека отличается от нормы. Результатом обследования является аудиограмма, которая дает точное представление о степени потери слуха и имеет большое значение для правильного выбора и настройки слуховых аппаратов [6].

Тестирование проводится на типовых частотах в диапазоне (125—8000 Гц). Для полной проверки слуха во всём диапазоне частот, применяется тестирование в расширенном частотном диапазоне (125—20 000 Гц). Типовые частоты (125, 160, 200, 250, 315, 400, 500, 630, 750, 800, 1000, 1250, 1500, 1600, 2000, 2500, 3000, 3150, 4000, 5000, 6000, 6300, 8000, 9000, 10 000, 11 200, 12 500, 14 000, 16 000, 18 000, 20 000 Гц) [7].

Компьютерная (объективная) аудиометрия. Проведение тональной пороговой аудиометрии, в том числе и игровой, у детей первых лет жизни затруднительно, т.к. маленький ребенок не способен активно участвовать в исследовании (отвечать на предъявляемые в ходе исследования акустические сигналы). Поэтому используют два варианта компьютерной аудиометрии: регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) (определяется степень снижения слуха) и регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов (определяется частотная характеристика снижения слуха). Оба варианта исследования проводятся в состоянии сна ребенка. На голову ребенка прикрепляют несколько электродов и надевают наушники. Регистрируются электрические реакции головного мозга, возникающие в ответ на звуковые раздражители.

Аудиологический скрининг новорожденных может проводиться различными способами. Лучше всего использовать метод регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов (как более объективный).

Также есть другие методы аудиологического исследования отдельных областей слуховой функции:

Акустическая рефлексометрия – объективное исследование, позволяющее судить о состоянии слуховых нервных проводящих путей.

Отоакустическая эмиссия – исследование, дающее информацию о функциональном состоянии внутреннего уха (наружных волосковых клеток).

Импедансометрия (импедансная аудиометрия) – объективный метод аудиологического обследования, позволяющий проводить дифференциальную диагностику патологии органа слуха у взрослых и детей различных возрастных групп, начиная с самого раннего возраста. Импедансометрия включает в себя тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса.

Чаще всего используется тональная аудиометрия в сочетании с речевой аудиометрией. Она обязательна в случае подбора и настройки слуховых аппаратов.

Более точным методом является компьютерная аудиометрия [6].

1. Тимпанометрия

Тимпанометрия (импедансометрия) – метод объективного исследования функции среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек (молоточек, наковальня, стремечко) путём создания вариаций давления воздуха в слуховом канале. Результаты исследования не могут быть использованы для оценки чувствительности слуха (результаты тимпанометрии всегда следует рассматривать в сочетании с данными аудиометрии) [8].

При анализе результатов тимпанографии рассматриваются следующие параметры:

1. Объем слухового прохода (ECV)

2. Градиент (ширина тимпанограммы) (GR)

3. Подвижность (пиковая амплитуда) (РЕАК)

4. Давление в полости среднего уха (пиковое давление)

Любая страница полученных данных является своеобразной загадкой, содержащей информацию о возможной причине любого отклонения от нормы. Градиент служит дополнительным ключом к решению задачи наряду с тимпанограммой и объемом слухового прохода, и помогает дифференцировать тимпанограммы с одинаковыми пиковыми величинами. Превышающий норму градиент может указывать на наличие жидкости в полости среднего уха в тех случаях, когда остальные параметры тимпанограммы остаются в пределах нормы. Уже по самой форме тимпанографической кривой можно судить о степени подвижности среднего уха. Если жесткость среднего уха повышена по физиологическим причинам, диапазон отклонений подвижности будет меньше, указывая на ограниченную подвижность в момент выравнивания давлений. Состояния, сопровождающиеся избыточной подвижностью (пониженной упругостью), характеризуются острым пиком и указывают на вероятный вывих слуховых косточек. Тимпанограммы могут описываться по их форме и положению относительно шкал давления и подвижности. Главными характеристиками тимпанограмм, рассматриваемыми при определении вероятности различным патологических состояний, являются: пиковое давление; подвижность (максимальное смещение); и ширина (градиент).

Случаи среднего отита легко распознаются по сниженной амплитуде подвижности и отрицательному пиковому давлению (рис. 1). Эти результаты являются объективным и достоверным основанием для постановки диагноз [9].

Рисунок 1. Сравнение нескольких тимпанограмм с разными амплитудами пиков, то есть избыточно подвижная, нормальная и жесткая системы

1. Лабораторная диагностика

Микробиологические (бактериологические) исследования занимают важное место в общем комплексе клинико-лабораторных исследований, применяемых для профилактики, диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у больных в лечебно-профилактических учреждениях.

Современная клиническая медицина предъявляет к микробиологическим (бактериологическим) исследованиям возрастающие требования по увеличению объема, повышению качества исследований, разработке и внедрению новых более совершенных методов. Это связано как с новыми научными достижениями в области эпидемиологии и бактериологии, так и с увеличением гнойно-воспалительных заболеваний, ростом госпитальных инфекций.

При воспалительных заболеваниях наружного, среднего и внутреннего уха исследуют гнойное или серозное отделяемое. При этом следует учитывать, что в норме в наружном ухе, слуховом проходе присутствует нормальная микрофлора, представленная сапрофитными и условно-патогенными бактериями – обитателями кожи. Это Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium pseudodiphtheriticum. В среднем и внутреннем ухе микрофлора отсутствует. При остром воспалительном процессе возбудителем может быть Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, а также Haemophilus influenzae, E. coli, C. diphtheriae, Bacteroides. При хронически протекающей инфекции чаще обнаруживают ассоциации грамотрицательных микроорганизмов рода Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Pseudomonas, а также Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces и плесневые грибы Aspergillus, Mucor.

Взятие исследуемого материала. При поражении наружного уха проводят обработку кожи 70% спиртом с последующим промыванием физиологическим раствором, затем отделяемое из очага собирают на стерильный ватный тампон.

При поражениях среднего и внутреннего уха исследуют пунктаты и материал, полученный во время оперативных вмешательств, собранный в стерильную посуду.

1. Компьютерная томография

Компьютерная томография – метод получения различных срезов тела человека на любом уровне, основанный на круговом или спиральном сканировании объекта узким пучком рентгеновских лучей и компьютерной реконструкции полученного изображения [10].

Компьютерный томограф состоит из следующих составных частей.

• Стол, на котором помещается больной и который может автоматически перемещаться в направлении его длины. Расстояние между двумя срезами 5-10 мм. Один срез получают за 1-2 с.

• Штатив «Гентри» с отверстием диаметром 50 см, внутри которого расположен стол с пациентом. В штативе установлена круговая система детекторов (в количестве до нескольких тысяч). Рентгеновская трубка движется по окружности (продолжительность вращения 1-3 с) или по спирали, испуская лучи, которые, проходя через тело человека, попадают на детекторы, они преобразуют энергию излучения в электрические сигналы.

• Компьютер служит для сбора и обработки информации, поступающей от детекторов, а также для реконструкции изображения, его хранения и передачи необходимой информации на дисплей, пульт управления, штатив и стол.

• Пульт управления, с помощью которого устанавливают режим работы аппарата. К пульту подключен монитор и другие устройства для записи, хранения и преобразования информации.

Фиксировать изображение при КТ можно:

• на мониторе в реальном времени или поместить в долговременную память компьютера;

• рентгеновской плёнке;

• фотоплёнке [10].

Заключение

В настоящий момент все приборы для диагностики отита имеют следующие недостатки:

• перед осмотром должен быть проведен тщательный туалет наружного слухового прохода;

• необходима идеальная обстановка;

• зависимости результатов от внимания, подготовки и воли обследуемого;

• ошибка за счет человеческого фактора;

• получение результатов исследования, через продолжительный период времени.

Необходимо разработать прибор, который бы имел следующие достоинства:

• возможность использовать его в домашних условиях;

• быстродействие;

• диагностика заболевания у детей с рождения;

• не требуется определенная подготовка обследуемого;

• высокая точность полученных результатов.

Новый прибор основан на частотно – фазовом методе, базирующийся на автогенераторных схемах.

В будущем будет изготовлено устройство для диагностики отита, имеющее следующую структуру:

Рисунок 2. Устройство для регистрации с целью диагностики отита

При этом автогенератор имеет следующую структурную схему:

Рисунок 3. Структурная схема измерительного генератора

Принцип работы: катушка индуктивности включена в контур автогенератора, при этом генератор работает на частоте

f=12πLC

Если к катушки индуктивности L добавиться приращение ∆L, то частота f+∆f будет равна

f+∆f=12πL+∆LC

∆ff=12∆LL

Таким образом, частота генератора изменяется в два раза, уменьшаясь, по сравнению с L.

По этой схеме построена двухъгенераторная схема, чтобы контролировать изменение ∆f и вычитать начальную частоту используя два генератора – опорный, который первоначально может быть настроен на частоту измерительного генератора. Поэтому на выходе смесителя частота равна 0 при отсутствии отита.

Список использованных источников

1. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Острый средний затянувшийся и рецидивирующий средний отиты у детей // Медицинская панорама: научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. — 2005. – № 1. – С. 19-21.

2. Отит // ФГБУЗ Центральная клиническая больница российской академии наук (ЦКБ РАН). [2007 – 2013]. Дата обновления: 31.01.2012. URL: http://www.ckbran.ru/cure/ent-diseases/otit (дата обращения: 20.05.2013)

3. Отоскопия // Медицинская энциклопедия. [2007 – 2013]. URL: http://www.medical-enc.ru/14/otoscopy.shtml (дата обращения: 20.05.2013)

4. Кордуэлл М. Психология. А – Я: Словарь – справочник / Пер. с англ. К. С. Ткаченко. – М.: ФАИР-ПРЕСС, 2000. – 448 с.

5. Необходимость тональной аудиометрии // Ренес центр. [2012 – 2013]. URL: http://www.renescenter.ru/audiometriya.htm (дата обращения: 20.05.2013)

6. Аудиометрия // Объединение слабослышащих. [2009 – 2010]. URL: http://www.sluhnet.ru/info.phtml?c=24&id=946 (дата обращения: 20.05.2013)

7. Аудиометрия // Википедия. [2013 – 2013]. Дата обновления: 10.05.2013. URL: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D1%83%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F (дата обращения: 10.05.2013)

8. Тимпанометрия // Википедия. [2013 – 2013]. Дата обновления: 13.03.2013. URL: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%B8%D0%BC%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F (дата обращения: 27.04.2013)

9. Тимпанометрия за несколько секунд; методическое пособие «GSI Grason-Stadler» совместно АО «АССОМЕД», 2010. – 18с.

10. Илясова Е.Б., Чехонацкая М.Л., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 208 с.

11. Нестеров А.М. Автогенераторный метод электромагнитного контроля качества изделий с частотно-фазовой отстройкой от мешающих факторов: дис…. канд. техн. наук. – Томск, 1984. – 181 с.

12. Неразрушающие испытания: справочник / Под ред. Р. Мак-Мастера. – М. АЛ.: Энергия, кн.2, 1965. – 492 с.

Код для цитирования: Скопировать