VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Конго-Крымская геморрагическая лихорадка встречается в мире весьма широко – в 16 странах Европы, Азии и Африки [1]. В связи с ежегодной регистрацией ККГЛ в природных очагах и потенциальной опасностью возникновения эпидемических вспышек для практических врачей лечение тяжелой формы ККГЛ с геморрагическим синдромом у детей остается актуальным, так как летальность при тяжелых формах ККГЛ является высокой. Адекватная тактика ведения больных с тяжелым геморрагическим синдромом при ККГЛ у детей позволяет снизить летальность.

К основным направлениям лечения относится этиотропная и патогенетическая терапия с коррекцией гомеостаза. При подозрении на ККГЛ необходимо немедленно начать терапию рибавирином. Лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней, что соответствует максимальной вирусной нагрузке. Детская дозировка рассчитывается по весу ребенка: начальная доза составляет 30 миллиграмм на килограмм (далее – мг/кг), затем 15 мг/кг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 7 мг/кг каждые 6 часов 6 дней. Если имеются противопоказания к рибавирину, то препаратом выбора следует считать виферон в виде ректальных суппозиториев [2]. Виферон назначают 2 раза в сутки с интервалом 12 часов по 500 тыс. МЕ в течении 10 дней. Своевременное назначение рибавирина в первые 5 дней болезни определяет благоприятный вариант течения и исход заболевания. Одновременно с противовирусной терапией проводится специфическая иммунотерапия: свежеприготовленная одногруппная нативная плазма от реконвалесцентов, перенесших ККГЛ не ранее 5-ти лет, 1-2 дозы в/в капельно через 12 часов, по возможности в ранние сроки. При введении иммунной плазмы реконвалесцентов от донора в организм больного ребенка поступают кроме антител к вирусу ККГЛ, также факторы свертывания крови. Объем и направленность терапии определяется динамикой показателей крови и гемостаза при суточном мониторировании. С появлением признаков геморрагического синдрома – носового кровотечения, кровоточивости десен, желудочно – кишечного, маточного кровотечения первоочередной целью является проведение гемостатической терапии, восполнение дефицита объема циркулирующей крови и тромбоцитов[2].

Инфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) составляет 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста струйно; повторные переливания показаны при отсутствии эффекта в тех же объемах через 4-8 часов. Контроль эффективности переливания СЗП осуществляется по показателям коагулограммы и прекращению кровотечения. Восполнение ОЦК проводится по стандартам инфузионно – трансузионных программ компонентами крови человека в зависимости от объема кровопотери, объемно – заменяющими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов (Рефортан, Венофундин) в дозе 15-20 мл/кг в сутки и кристаллоидами. Дефицит тромбоцитов восполняют переливанием концентрата тромбоцитов (КТ). Показанием для переливания КТ при ККГЛ является тромбоцитопения ниже 100*10⁹/л. Клиническими критериями эффективности переливания КТ являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, а так же прирост количества циркулирующих тромбоцитов и уменьшение времени кровотечения. Коррекция VIII фактора свертывания крови и фибриногена осуществляется введением криопреципитата (КП). Показанием при ККГЛ для переливания КП является III стадия ДВС - синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л. Расчет потребности осуществляется таким образом: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента. Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения и оказываемого клинического эффекта. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВО. При кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении III стадии ДВС – синдрома показана антипротеазная терапия ( контрикал, гордокс), суточная доза контрикала составляет 14000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка. Так же в лечении необходимо введение дицинона (этамзилат), суточная доза составляет 10-15 мг/кг массы тела, разделенная на 3-4 введения. Антибактериальная терапия показана при развитии бактериальных осложнений. Лечебная программа должна проводиться с учетом периода заболевания, тяжести течения, осложнений и сопутствующей патологии у ребенка [2].

Приводим клинический пример лечения Конго - Крымской геморрагической лихорадки у ребенка К. в городской инфекционной больнице (ГИБ) г.Шымкента. Больная К., 11 лет находилась на стационарном лечении с 13.05.2013 по 4.06.2013г. Поступила 13.05.2013г. в 11 ⁰⁰ часов с жалобами на повышение температуры до 38,1⁰С, насморк, слабость, головную боль.

Из анамнеза: 10.05.13 г. девочка была укушена клещом во дворе дома , обратились в ГИБ, где клещ был удален медицинскими работниками. 13.05.13г. у ребенка отмечалась лихорадка до 39,5⁰С, головная боль, насморк,слабость и родители обратились в ГИБ, где был взят общий анализ крови. Тромбоциты в пределах-272х10 ⁹/л. Девочка госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, тяжелая форма, укус клеща. Было начато лечение ОРВИ.

Таблица 1

Динамика лабораторных показателей крови больной К.,11 лет

	13.05.13	14.05.13	15.05.13	16.05.13	17.05.13	18.05.13
Tr	272х10 9/л	315х10 9/л	79х10 9/л	62х10 9/л	40х10 9/л	117х10 9/л
L	6,1х10 9/л	5,6х10 9/л	5,2х10 9/л	3,8х10 9/л	2,4х10 9/л	2,7х10 9/л

На 4-й день развилось маточное, желудочно-кишечное кровотечение, геморрагическая сыпь, явления гемоперитонеума. Был уточнен диагноз: ККГЛ, вероятный случай с геморрагическим синдромом, кровотечение из десен, желудочно-кишечное кровотечение, маточное кровотечение. В лечении: массивная гемостатическая терапия, питание парэнтерально-аминоплазмаль 500 мл, дексамед по 8 мг через 8 часов , цеф-3 по 1гр.× 2 раза, рибавирин по схеме, альдарон, пирацетам, актовегин 600 мг, викасол 2 мл, контрикал 40 тыс. ед. через 12 часов, квамател 40 мг, гептрал 800 мг, эритроцитарная масса 2 дозы, иммунизированная плазма 2 дозы, тромбоконцентрат 2 дозы, проводилась симтоматическая терапия.

На 6-й день болезни у ребенка наступила потеря сознания, на фоне продолжающихся кровотечений развилось ОНМК по геморрагическому типу. В анализах крови сохранялись анемия, лейкопения, тромбоцитопения 40х10 ⁹/л, ускорение СОЭ. Было решено к лечению добавить крипреципитат, НовоСэвен в дозе 1 мг №2 внутривенно и усилить противовирусную терапию препаратами анаферон и виферон.

На 8-й день болезни на фоне проводимого лечения у ребенка отмечалась стабилизация общего состояния. В анализах крови появилась положительная динамика в виде повышения количества тромбоцитов до 133 х10 ⁹/л, гемоглобина до 74 г/л, эритроцитов до 2,9 х10 ¹². Дополнительно в лечении введено 4 дозы иммунизированной плазмы, 6 доз тромбоконцетрата, 1 доза криопреципитата и эритроцитарная масса.

На 10-й день болезни был получен положительный результат анализа ИФА на вирус ККГЛ.

Вследствие своевременного проведения адекватного лечения, девочка на 22 - й день госпитализации выписана домой с улучшением.

Схема 1

Показатель уровня тромбоцитов Больной К. на фоне лечения.

Выводы:

1. В природных очагах вероятность заболевания детей ККГЛ высокая, особенно среди лиц, привлекаемых к труду в животноводстве, домашнем хозяйстве.

2. Клинические проявления ККГЛ у детей сходны с таковыми у взрослых. Прогноз заболевания зависит как от степени тяжести, так и от своевременности и адекватности лечения .

3. В целях ранней диагностики ККГЛ в эпидсезон считаем целесообразным расценивать наличие лихорадки и тромбоцитопении у детей, проживающих на неблагополучных территориях (юг Казахстана), как подозрительный случай на ККГЛ.

4. При тяжелых геморрагических случаях ККГЛ применение гемостатического препарата-НовоСэвен в комплексном лечении оказывает положительный эффект.

Литература:1. Бутенко, А. М. Крымская геморрагическая лихорадка / А. М. Бутенко, Е. В. Лещинская, Д. К. Львов // Вестник Российской академии естественных наук.М.,2002.№2.С.1–10.

2. О лечении Конго – Крымской геморрагической лихорадки на современном этапе. Абуова Г.Н., Пшеничная Н. Ю., Нурмашева А.А., Лизинфельд И.А., Алимбаева Ж.С.. «Вестник ЮКГФА» 2013. №2 .С. 10-11. Материалы международной научно - практической конференции «Рациональная фармакотерапия инфекционных и неинфекционных болезней».

Код для цитирования: Скопировать