VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

В настоящее время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются актуальной для современной медицины проблемой. Заболевания желчного пузыря занимают одно из ведущих мест среди всех болезней ЖКТ. Поэтому внедрение образовательных программ является актуальным вопросом. Необходимо отметить, что в доступной литературе недостаточно встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между биохимическими сдвигами, клиническими, психоэмоциональными изменениями в организме человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса. В связи с этим оптимизация диагностики и лечебно-профилактических мероприятий у лиц разного возраста с различными формами желчевыводящей патологии является актуальной. Любые изменения в естественных процессах желчеобразования и желчевыведения нельзя оставлять без врачебного контроля, так как в запущенном состоянии болезни желчного пузыря и его протоков наносят непоправимый ущерб пищеварению человека и его организму в целом:

• нарушается процесс детоксикации: из организма своевременно не выводятся переработанные токсины, лекарства и другие вредные вещества;

• снижается способность успешно бороться с инфекциями;

• повышается риск развития эрозий и воспалений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Болезни, поражающие желчный пузырь и его протоки, оказывают пагубное влияние на процесс желчеобразования и желчевыведения, приводя к застою желчи, образованию желчных камней.

Ранняя диагностика и лечение патологий желчевыводящей системы имеет большое клиническое значение. Из-за трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системы в органическую патологию, которая происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединению воспалительного процесса.

Цель курсовой. Раскрыть и проанализировать клинико-функциональные особенности заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей и оптимизировать систему мероприятий по их профилактике. Рассказать о комплексном применении медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленной на снижение процесса дисфункций желчного пузыря, сфинктерной системы, воспалительных процессов в желчевыводящей системе, которые приведут к улучшению показателей качества жизни и психоэмоционального статуса людей нашего общества.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЕГО ПРОТОКОВ Дискинезия желчных путей.

(dyskinesia; греч. dys- +kinesis движение)- расстройство двигательной функции. Термин «дискинезия» обычно применяется для обозначения нарушений координированных двигательных актов желчных путей, а так же она заключается в нарушении временной и пространственной координации физиологически целостных двигательных процессов и неадекватной интенсивности отдельных их компонентов. В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Так, при дискинезия желчных путей и желчного пузыря происходит одновременное замыкание сфинктеров устья общего желчного протока и шейки желчного пузыря и тонические сокращения последнего. Это приводит к затруднению опорожнения желчного пузыря с последующим развитием гипертрофии его мышечной оболочки, холестазу и др. Дискинезия желчных путей составляет около 70% заболеваний желчевыделительной системы, однако точно установить их частоту в настоящее время трудно ввиду отсутствия достаточно точных функциональных методик исследования желчевыделительной системы.

Различают две формы дискинезии: гипертоническо-гиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря обычно в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктра Одди. Дискинезия желчных путей встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин, при этом гипертонически- гиперкинетически дискинезия нередко встречается у людей белее молодого возраста, а гипетонически-гипокинетическая- у астеников и у лиц старшего возраста. [2 стр. 417]

Этиология и патогенез. Возникновение дискинезии желчных путей обусловлено в первую очередь нарушением их нейрогуморальной регуляции. Они могут быть одном из местных проявлений общего невроза, наблюдается при диэнцефальном синдроме (симптомокомплекс, возникающий в результате поражения гипогаламогипофизарной области, в на картине которого имеются вегетативно-эндокринно-трофические расстройства.), солярите (заболевание, в основе которого лежит поражение солнечного сплетения. Сплетение является смешанным вегетативным образованием, в состав которого входят чревные симпатические нервы, ветви блуждающего и правого диафрагмального нервов.), эндокринно-гуморальных нарушениях: гипо- и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез. Дискинезии желчных путей, особенно гипертонически-гиперкинетическая, могут возникать рефлекторно вследствие висцеровисцеральных рефлекторных воздействий при заболеваниях других внутренних органов: язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д. Астенические состояния, обусловленные тяжелыми инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, авитаминозом, недостаточностью питания, также могут привести к развитию дискинезии желчных путей. Имеют значение конституциональная предрасположенность, особенности образа жизни. Нерациональное питание с очень большим интервалом между приемами пищи способствует возникновению гипотонически- гопокинетической дисканезии. Нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, использование а приготовлении пищи большого количества приправ и специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагают к возникновению гипертонически – гиперкинетической формы дискинезии желчных путей. [2 стр. 418]

Клиническая картина. Гипертонически – гиперкинетическая дисканезия желчных путей протекает с приступообразными болями в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающими приступы колики при желчекаменной болезни, но обычно менее интенсивными и легко купирующимися спазмолитическими перегрузками, отрицательными эмоциями. У женщин обострения заболеваний могут быть связанны с менструальным циклом. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, правое плечо, иногда в область сердца, могут сопровождаться общими вегетативными реакциями, характеризующимися резкой потливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью , ощущениями сердцебиения и т. д. Продолжительность болевых приступов – от нескольких минут до нескольких дней; тупые давящие и ноющие боли в правом подреберье могут сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая.

В период болевого приступа живот обычно не напряжен, определяется незначительная болезненность при пальпации в области желчного пузыря. После приступа желтухи, лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ, как правило, не наблюдается.

Гипотонически – гипокинетическая форма дискинезии желчных путей также проявляется в основном болями в правом подреберье. Однако эти боли обычно мало интенсивны, носят тупой, давящий или распирающий характер, часто длительны. Пальпаторные данные малохарактерны: в ряде случаев выявляется небольшая болезненность в области желчного пузыря, лишь у отдельных больных с дряблой брюшной стенкой удается пальпировать вялый перерастянутый желчный пузырь. [1 стр. 394]

Диагноз. Дискинезию диагностируют на основании характерных жалоб больного при отсутствии объективных признаков органического поражения желчной выделительной системы. Большое значение имеет много моментное хроматическое дуоденальное зондирование: при гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть нормальной или удлинена, IV фаза(сокращение желчного пузыря) укорочена, часто с запозданием; в период опорожнение желчного пузыря больные нередко ощущают боль в правом подреберье. При гипотонически- гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктр Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза задержана и удлинена; часто пузырный рефлекс удается получить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинин-панреозимина). Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия, эхография также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря после введения стимулятора, при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев опущен, сокращается вяло. [2 стр. 419]

УЗИ желчного пузыря с определением функции.

Включает 4 осмотра — натощак, через 5 мин., через 20 мин. и через 45 мин. после приема пробного завтрака (раствор сорбита; для детей — раствор хофитола). Больного обследуют в нескольких позициях — обязательно в положении на спине и на левом боку. После исследования врач производит оценку графика сокращения желчного пузыря и на основании полученных данных делает вывод о типе функциональных расстройств. Метод позволяет различить 5 типов дискинезий для выбора правильного лечения. Проводится натощак, не разрешается принимать пищу 6 — 8 часов до исследования, пить 2 часа до исследования.

Дифференциальная диагностика. Прежде всего дифференцируютдискинезию желчных путей, воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных путей, холелитиаз, опухоли желчевыделительной системы. Следует учитывать, что при дискинезии желчных путей, несмотря на достаточно выраженную и нередко весьма разнообразную клиническую картину болевого синдрома, диспепсические явления, вегетативные расстройства, объективные данные незначительны. Только много моментное хроматическое зондирование, холецисто- и холеграфия, а так же эхография позволяет с известной степенью достоверности исключить органическое поражение желчевыделительной системы и подтвердить функциональный характер заболевания, определить вид дискинезии. Течение обычно длительное, с периодами обострения, которые нередко провоцируются эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями и прочими факторами. С течением времени, в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или желчекаменная болезнь. [2 стр. 419]

Лечение. Большое значение имеют правильный режим питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация функций центральной нервной системы. Последнее часто требует назначение седативных препаратов, транквилизаторов, снотворных.

При гипертонической-гиперкинетической форме дискинезии в период обострения показана щадящая диета № 4,5а и 2 – магниевая.Широко показаны спазмолитические и холинотические средства (папаверин, но-шпа, атропин и др.), церукал(реглан), тепловые физиотерапевтические процедуры, назначают менеральные воды низкой минерализачии ()например, славяновская и смирновская, ессентуки №4, 20, нарзан и др.), обычно в горячем виде, дробно, 5-6 приемов в день по 1/3 – 1/2 стакана.

При гипотонически-гипокинетический форме дискинезии рекомендуются диета № 5, 15 или 3 по Певзнеру, средства стимулирующего действия (стрихнин, кофеин, фенамин и др.), желчегонные препараты, лечебная физкультура и физиотерапевтические тонизирующие мероприятия (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Хороший эффект дают повторные дуоденальные зондирования, закрытые тюбажи, курсовое лечение минеральными водами типа есесентуки № 17, баталинская (т. е. высокой минерализации); воду назначаются в холодном или слегка подогретом виде по 200 – 250 мл 2 – 3 раза в день за 30 – 40 минут до еды. Хирургическое лечение больным с дискинезиями желчных путей не показано. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания. [2 стр. 420]

Лечение холецистита

Холецистит – воспаление желчного пузыря. Это заболевание является крайне распространенным, чеще встречается у женщин.

Этиология и патогенез. В возникновении холецистита наибольшее значение имеет различная бактериальная флора, в некоторых случаях – лямблиоз. В настоящее время доказана также возможность вирусной этиологии холецистита. Встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь может происходить следующими путями: 1) энтерогенным – из кишечника; 2) гематогенным – из отдельных очагов инфекции; 3) имфогенным. Попадание микробной флоры в желчный пузырь обычно еще не приводит к воспалительному процессу; важным предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре. К застою желчи могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, а так же различные анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков. Застою желчи в желчном пузыре так же способствуют опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. Предрасположение к возникновению холецистита на фоне желчнокаменной болезни, очевидно, обусловлено как постоянным раздражением камнями стенки желчного пузыря, так и сопутствующими желчнокаменной болезни дискинезиями желчного пузыря; кроме того, инфекция, по-видимому, может фиксироваться на желчных камнях, что поддерживает воспалительный процесс в желчном пузыре. Холецистит может развиваться при забросу панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с последующим активированием трипсина цитокиназами, тем самым поддерживать воспалительный процесс.[2, стр. 415]

Холециститы подразделяются на острые и хронические.

Лечение острого холецистита.

Острый холецистит– воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии. [2 стр. 420]

Этиология и патогенез острого холецистита: Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.[2 стр. 421]

Острый холецистит подразделяют на: катаральный, гнойный, флегмонозный и гангренозный.

Клиническая картина. Острый холецистит возникает внезапно с болей в правом подреберье и подложечной области; нередко боли иррадиируют в правое плечо и в область правой лопатки. В течение нескольких часов боли усиливаются, однако, редко достигают такой интенсивности, как при желчекаменной колике. Боли зависят от раздражения висцеральной брюшины, покрывающей желчный пузырь. Движения, глубокое дыхание могут усиливать боль. Нередко больной принимает вынужденное положение на правом боку или на спине. Повышается температура тела, появляется озноб. Высокая температура и ознобы позволяют заподозрить гнойный или флегмозный холецистит. Язык сух, обложен. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту. Приступ обычно сопровождается тошнотой, повторной рвотой, метеоризмом; наблюдается задержка стула. У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями. Становятся положительными специфические для заболеваний желчевыделительной системы симптомы Ортнера, Захарьина, Образцова – Мерфи, Василенко, френикус-симптом, симптомы раздражения брюшины.

При поверхностной пальпации живота отмечается резкая болезненность в правом подреберье, особенно в проекции желчного пузыря; отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области. В редких случаях при тонкой брюшной стенке, несмотря на болезненность и защитное напряжение мышц, удается пальпировать растянутый, резко болезненный желчный пузырь.Желтуха обычно не наблюдается или она незначительна. При остром холецистите проведение дуоденального зондиравания противопоказано. Тяжелое общее состояние больного, высокая температура тела, выраженные ознобы, значительная тахикардия, резкая болезненность живота в правом подреберье, наличие нейтрофильного лейкоцитоза (15 – 20* 109/л) со значительным палочкоядерным сдвигом (8 – 12%), токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ дают возможность заподозрить флегмонозный или даже гангренозный холецистит. Термография позволяет определить зону гиперемии кожи над областью проекции желчного пузыря. [2 стр. 423]

Течение и осложнение. При благоприятном исходе боли, лихорадочное состояние и изменение крови, достигнув наибольшей выраженности к 2 – 4-му дню болезни, удерживаются несколько суток, а затем более или менее быстро наступает выздоровление. В некоторых случаях заболевание переходит в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном и флегмонозном холецистите, чем при катаральном.

При неблагоприятном течении острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорации желчного пузыря в брюшную полость с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием внутренних желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др. Основными симптомами перфорации желчного пузыря являются внезапная сильнейшая боль в правом подреберье, резко выраженные перитонеальные симптомы, мучительная икота, вздутие живота прекращением отхождения газов и кала, падением артериального давления. Следует помнить, что перитонит при холецистите может возникнуть и без перфорации или при микроперфорации с точечным отверстием в стенке пузыря. Иногда перфорация желчного пузыря не сопровождается столь выраженным болевым симптомом.

Диагноз. В типичных случаях диагноз острого холецистита не представляет затруднений. Сильный приступ болей в правом подреберье, сопровождаемый повышением температуры тела, изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ) – это основные признаки, которые в первую очередь заставляют врача думать о наличии у больного острого холецистита. Тщательные пальпация и перкуссия области правого подреберья с определением упомянутых выше характерных для этого заболевания симптомов, в необходимых случаях – эхография, термография, компьютерная томография позволяют подтвердить этот диагноз. [3 стр. 302]

Лечение. Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов. Обязательна неотложная госпитализация больного с подозрением на острый холецистит в хирургические стационары. Недопустимы промедление и попытки консервативного лечения больного дома, так как они нередко приводят к тяжелым последствиям. При отсутствия осложнений, выжидательная тактика под прикрытием массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, таких как ампициллин (по 0,5 – 1 г внутрь каждые4 – 6 ч), олететрин (по 0,5 г каждые 4 – 6 ч внутрь) или тетраолеан (по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а так же внутривенно по 500мг препарата в 25 т- 30 мл воды для инъекций, медленно), левомицетин (по 0,5 – 0,75 г 4-6 раз в день) и др. Рекомендуются спазмолитики (атропина сульфат, но-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течении первых суток – горячий чай с сахаром, минеральные воды в теплом виде, воздержание от приемов пищи, затем щадящая диета №5а). При подозрении на перфорацию желчного пузыря при флегмонозном и гангренозном холецистите, а так же при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. [3 стр. 303]

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятия физкультурой, предупреждении нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции.

Лечение хронического холецистита

Хронический холецистит (некалькулезный) – хронической полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, как правило, соединяющееся с моторнотоническими нарушениями желчевыводящей системы. [8 стр. 14]

Классификация хронического холецистита.

1. По клиническим формам: 1. Хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса; б) с преобладанием дискинетических расстройств. 2. Хронический калькулезный холецистит. 3. Хронический холецистит в сочетании с паразитарной инвазией (описторхоз, лямблиоз и др.)

2. По фазе: 1. Обострение (декомпенсация). 2. Затухающее обострение (субкомпенсация). 3. Ремиссия (компенсация)

3. По течению: 1. Часто рецидивирующий (упорное течение). 2. Постоянное (монотонное). 3. Перемежающиеся (с чередованием обострений и ремиссий).

4. По степени тяжести: 1. Легкая. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая.

5. По осложнениям: 1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит). 2. Реактивный гепатит. 3. Перихолецистит. 4. Хронический дуоденит и перидуоденит. 5. Хронический дуоденальный стаз. 6. Прочие.

6. По основным клиническим синдромам: 1. Болевой. 2. Диспепсический. 3. Кардиалгический (холецистокардиальный). 4 Предменструального напряжения. 5. Солярный. 6. Правосторонний реактивный (ирритативный). 7. Вегетативной дистонии. 8. Невротически-неврозоподобный. 9. Аллергический.[1 стр. 336]

Причины. В возникновении хронического холецистита (воспалительного процесса в стенке желчного пузыря) играют роль несколько факторов, ведущими среди которых являются бактериальные инфекции и застой желчи. Воспаление желчного пузыря вызывается разнообразной микрофлорой. Микроорганизмы проникают в желчный пузырь из двенадцатиперстной кишки (восходящими путями), а так же гематогенными и лимфогенными путями. Причины инфекции разнообразны: симптоматическое заболевание (хронические тонзиллиты, синуситы); гинекологические заболевания (аднекситы), воспалительные поражения мочевыводящей системы (пиелонефриты, циститы), половой системы (простатиты), инфекционные заболевания кишечника. Наиболее часто холецистит вызывается кишечной палочкой, стрептококками, энтерококками, а так же паразитарной инвазией желчных путей (лямблиоз, аскаридоз и др.). Могут вызвать холецистит травмы области желчного пузыря и печени, заболевания печени, поджелудочной железы. [1 стр. 337]

Способствующие факторы.

В образовании хронического холецистита значительное место занимают:

• застой желчи в результате дискинезии желчных путей, беременности, отрицательных эмоций, нехватки в пише грубых волокон;

• нарушение режима питания;

• рефлекторное влияние со стороны органов брюшной полости;

• перенесенный острый холецистит;

• дисбактериоз кишечника.

Развитию хронического холецистита способствуют следующие тектогенетические механизмы:

1. дискинезии желчных путей, в результате которых развивается нейрогенная дистрофия слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря, создавая в свою очередь благоприятную основу для бактериального воспаления;

2. нейроэндокринные нарушения – нарушения вегетативной нервной системы и эндокринной систем, которые, влияя на регуляцию тонуса желчевыводящих путей, ведут к развитию их дискинезии, нейродистрофии желчного пузыря;

3. соединение двух первых механизмов, что помогает проникновению воспалительного процесса в желчный пузырь, изменяет соотношения ингредиентов желчи (холестерина, желчных кислот, билирубина) и таким образом способствует возникновению в дальнейшем желчнокаменной болезни;

4. присоединение аллергических и иммунологических реакций к развитию хронического холецистита. [8 стр. 17]

Основные симптомы. Больные хроническим холециститом довольно часто жалуются на боль, которая локализуется обычно в правом подреберье. Как правило, боль возникает после приема алкоголя, жареной, жирной пищи, может сопровождаться тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту. При одновременной гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боли интенсивные, приступообразные; пригипотонической дискинезии боль неинтенсивная, монотонная, постоянная.

Хронический холецистин может сопровождаться субиктеричностью склер, зудом кожи, что связано с нарушением желчевыделения при спазме мускулатуры сфинктера Одди или закупорки протока камнем. При пальпации характерны боли в области желчного пузыря, положительный симптом Кора (боль в проекции желчного пузыря при ощупывании на вдохе), симптом Мерфи (больной вдруг прерывает вдох про дотрагивании пальцами до желчного пузыря), симптом Ортнера (боль при постукивании правой реберной дуги), боль в точке Мюсси (между ножками правой грудинно-ключично-сосковидной мышцы), в точке Мак-Кензи (в области пересечения правой реберной дуги и наружного края правой мышцы живота). У больного появляются слабость, повышенная раздражительность, возбудимость, плохой сон, вздутие кишечника, запоры или поносы, нарушение аппетита. В период обострения воспалительного процесса может отмечаться субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз, возрастание СОЭ. При дуоденальном зондировании порция В мутная, при микроскопическом исследовании выявляется слизь, множество эпителиальных клеток, лейкоцитов. [1 стр. 306]

Осложнения. Болезнь может осложниться гепатитом, панкреатитом, дуоденитом. Часто приводит к изменению желчи и возникновению камней (хроническом калькулезном холецистите).

Диагностика. Кроме объективного исследования применяются лабораторные и инструментальные методы исследования. В период обострения наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, возрастает скорость оседания эритроцитов. Биохимический анализ крови в период обострения показывает повышенное содержание сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина, возрастание активности трансаминаз, щелочной фосфотазы, возможно увеличение уровня билирубина. В пузырной желчи (порция В) отмечается кислая реакция, много слизи, лейкоцитов, кристаллов жирных кислот, повышенное содержание сиаловых кислот и аминотрансаферазы, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина холевой кислоты. Увеличение желчного объема пузыря (более 100 мл) свидетельствует о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей.

При холецистографии выявляются отсутствие тени желчного пузыря, нарушение его двигательной функции (резкое замедление опорожнения)и деформация. Ультразвуковое исследование дает возможность определить размеры желчного пузыря. Утолщенные (более 3 мм) и деформированные стенки, а так же нарушение его сокращений свидетельствуют о хроническом холецистите.[1 стр. 338]

Лечение.

Режим. В период выраженного обострения больных нужно госпитализировать. При сильном болевом синдроме, особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, угрозе развития деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

В период обострения больному рекомендуется постельный режим в течение 7–10 дней. Очень важно состояние психоэмоционального комфорта, особенно при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется. В фазе обострения в первые 1–2 дня назначается питье теплой жидкости небольшими порциями до 6 стаканов в день, несколько сухариков. По мере улучшения состояния протертая пища: слизистые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. После купирования обострения назначается диета № 5. Питание дробное и частое (5–6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.

Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры, яичные желтки, острые приправы, жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.

Купирование болевого синдрома в периоде обострения. При интенсивных болях в правом подреберье, тошноте и повторной рвоте назначают периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора Атропина сульфата или 1 мл 0,2% раствора Платифиллина п/к. Они оказывают и противорвотное действие, уменьшают секрецию поджелудочной железы, кислото- и ферментообразование в желудке. После купирования препараты могут быть назначены внутрь: Метацин в дозе 0,004–0,006 г, Платифиллин — по 0,005 г на прием. При наличии противопоказаний можно рекомендовать селективный М-холинолитик Гастроцепин внутрь по 50 мг 2–3 раза в день. Для купирования боли применяются также миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора Папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора Но-шпы п/к или в/м 2–3 раза в день, 2 мл 0,25% раствора Феникаберана в/м. В начале приступа желчной колики боль может купироваться приемом 0,005 г Нитроглицерина под язык. При упорных болях используют ненаркотические анальгетики: Анальгин 2 мл 50% раствора в/м или в/в в сочетании с Папаверином гидрохлоридом, Но-шпой и Димедролом; Баралгин 5 мл внутримышечно, Кеторол, Трамал, Триган-Д, Диклофенак. При некупирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики: 1 мл 1% раствора Промедола в/м. Не следует применять морфин, т. к. он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи, провоцирует рвоту. К наркотикам можно добавить 2 мл 0,25% раствора дроперидола в 200–300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, паранефральные новокаиновые блокады. Регулирующим влиянием на тонус желчевыводящих путей и противорвотным действием обладают метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум), который можно применять внутрь или в/м по 10 мг 2–3 раза в день.

Антибактериальная терапия (АБТ) в период обострения назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания (лихорадка, лейкоцитоз и др.).

Naumnan (1967) назвал свойства «идеального антибиотика» для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:

• хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т. е. хорошо проникает в желчь);

• стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и вызывает воспаление);

• не разрушается печенью;

• не обладает гепатотоксичным действием;

• имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Антибактериальные препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях. По данным Я. С. Циммермана, наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллин и рифампицин. Это антибиотики широкого спектра действия, они оказывают влияние на большинство возбудителей холецистита.

Ампициллин — относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных (кишечная палочка, энтерококки, протей) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Хорошо проникает в желчные пути даже при холестазе, назначается внутрь по 0,5 г 4 раза в день или в/м по 0,5–1,0 г каждые 6 ч.

Оксациллин — полусинтетический пенициллин, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк), но неэффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина действует на пенициллиназообразующие стафилококки. Хорошо накапливается в желчи и назначается внутрь по 0,5 г 4–6 раз в день до еды или по 0,5 г 4–6 раз в день внутримышечно.

Оксамп (ампициллин + оксациллин) — препарат бактерицидного действия широкого спектра, подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0,5 г 4 раза в день внутрь или в/м.

Рифампицин — полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них. Препарат принимается внутрь по 0,15 3 раза в день.

Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях.

Пенициллин (бензилпенициллин-натрий) — бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Назначается в/м по 500 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки.

Феноксиметилпенициллин — назначается внутрь по 0,25 г 6 раз в сутки до еды.

Тетрациклины — обладают бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0,25 г 4 раза в день. Высокоэффективны полусинтетические производные тетрациклина.

Антибиотики группы цефалоспоринов. Применяются цефалоспорины I поколения — цефалоридин (Цепорин), цефалотин (Кефлин), цефазолин (Кефзол); II поколения — цефалексин (Цепорекс), цефуроксим (Кетоцеф), цефамандол (Мандол); III поколения — цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Лонгацеф), цефтазидим (Фортум).

Препараты I поколения угнетают большинство стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной палочки, протея.

Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром действия на грамотрицательные бактерии, угнетают резистентные к препаратам I поколения кишечные палочки, различные энтеробактерии.

Еще более широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме перечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.

Кефзол — вводится в/м или в/в по 0,5–1 г каждые 8 ч. Цепорин — вводится в/м по 0,5–1 г каждые 8 ч. Клафоран — вводится в/м или в/в по 2 г 2 раза в день.

Препараты фторхинолонов. Обладают бактерицидными свойствами, препараты широкого спектра действия, достаточно хорошо проникающие в желчь. Назначаются при тяжелой инфекции желчевыводящих путей.

Абактал (пефлоксацин) — назначается внутрь по 0,4 г 2 раза в день во время еды или в/в капельно — 5 мл (0,4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Таривид (офлоксацин) — назначается по 0,2 г 2 раза в день.

Ципролет (ципрофлоксацин) — назначается по 0,5 г 2 раза в день.

Производные нитрофурана. Подавляют как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Концентрация Фурадонина в желчи в 200 раз превосходит его содержание в сыворотке крови; Фурадонин подавляет также патогенную флору в желудочно-кишечном тракте, действует на лямблии. Фурадонин и Фуразолидон назначают по 0,1–0,15 г 3–4 раза в день после еды.

Хлорофиллипт. Это препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта, подавляет грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе и пенициллиназообразующие стафилококки. Назначается по 20–25 капель 1% спиртового раствора 3 раза в день.

При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводится в течение 7–10 дней. Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие (Циквалон по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой; Никодин по 0,5 г 3–4 раза в день перед едой).

При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия. При наличии описторхоза, фасциолеза, клонорхоза наряду с эритромицином или Фуразолидоном назначают Хлоксил (по 2 г в виде порошка в 1/2 стакана молока через каждые 10 мин 3–5 раз в течение 2 дней подряд; проводят 2 курса с интервалами 4–6 месяцев).

При обнаружении стронгилоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза проводится лечение Вермоксом — по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс назначается через 2–4 недели, применяется также Комбантрин по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

При обнаружении лямблий в желчи проводится антилямблиозная терапия одним из следующих препаратов: Фуразолидон по 0,15 г 3–4 раза в день в течение 5–7 дней; Фазижин по 2 г на прием однократно; Трихопол (метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 5–7 дней; Макмирор по 0,4 г 2 раза в день в течение 7 дней.

Применение желчегонных средств. Классификация желчегонных средств (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):

1. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (т. е. стимулирующие образование печенью желчи) — истинные желчегонные (холеретики):

• препараты, содержащие желчные кислоты;

• синтетические препараты;

• препараты растительного происхождения;

• препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).

1. Препараты, стимулирующие желчевыделение:

• холекинетики — повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей;

• холеспазмолитики — вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

Истинные холеретики. Механизм действия истинных холеретиков:

• повышение секреции желчи непосредственно за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени;

• стимуляция рецепторов слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи;

• повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов;

• увеличение тока желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса;

• увеличение содержания в желчи холатов, что снижает возможность выпадения холестерина желчи в осадок.

Препараты, содержащие желчные кислоты

Хологон (дегидрохолевая кислота) — является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0,2 г. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2–4 недель.

Аллохол — выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных — 0,08 г; сухой экстракт чеснока — 0,04 г; экстракт крапивы — 0,005 г; активированный уголь — 0,025 г. Назначается по 1–2 таблетки 3–4 раза в день после еды в течение 2 месяцев.

Фестал — комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (по 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлазу, снижает процессы брожения, уменьшает метеоризм. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3–4 недель.

Холензим — выпускается в таблетках по 0,3 г, содержащих желчи сухой 0,1 г, высушенной поджелудочной железы 0,1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0,1 г, т. е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу и оказывает желчегонное действие. Принимается по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 3–4 недель.

Дигестал — содержит 200 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи. Препарат обладает желчегонным действием и улучшает пищеварение в кишечнике. Принимается по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 4 недель.

Лиобил — выпускается в таблетках по 0,2 г. Препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем Аллохол и Холензим. Применяется по 1–3 таблетки 3 раза в день в конце еды в течение 3–4 недель.

В этой группе желчегонные препараты, являющиеся желчными кислотами, увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, повышают содержание холатов; Холензим оказывает спазмолитическое действие. Аллохол подавляет процессы брожения в кишечнике, как и Фестал.

Синтетические холеретики

Никодин — таблетки 0,5 г. Обладает желчегонным, противовоспалительным и антимикробным действием. Назначается по 1–2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2–3 недель.

Циквалон — таблетки по 0,1 г. Принимается по 1 таблетке 3–4 раза в день перед едой в течение 3–4 недель.

Оксафенамид — таблетки по 0,25 г, производное салициловой кислоты. Значительно увеличивает объем желчи, уменьшает ее вязкость, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1–2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1–2 недель.

Названные выше желчегонные средства обладают также противовоспалительным, антимикробным действием, подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике.

Одестон — препарат, содержащий в 1 драже 200 мг гимекромона, обладающего спазмолитическими и холеретическими свойствами. Стимулируя холепоэз и холерез, препарат нормализует давление в желчном пузыре, уменьшает застой желчи и воспаление в желчных путях. Назначают по 1 драже 3 раза в день перед едой.

Препараты растительного происхождения. Эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в них эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов.

Цветки бессмертника — применяются в виде отвара (6–12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплой воде 2–3 раза за 15 мин до еды 3–4 недели или в виде сухого экстракта бессмертника 1 г 3 раза в день перед едой в течение 2–4 недель.

Кукурузные рыльца — применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) по 1/4 стакана 3 раза перед едой в течение 3–5 недель или в виде жидкого экстракта на 70% спирте по 30–40 капель 2–3 раза в день перед едой в течение 3–5 недель.

Фламин — в таблетках по 0,05 г, сухой концентрат бессмертника, содержит сумму флавонов. Принимают по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

Мята перечная — применяется в виде настоя (5 г на 200 мл воды) по 1/2–1/3 стакана 2–3 раза за 15 мин до еды 2–4 недели.

Холосас — сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, принимают по 1–2 чайных ложки 2–3 раза в день перед едой 2–4 недели.

Холагол — содержит красящее вещество корня куркумы (0,0225 г), эмодин из крушины (0,009 г), магния салицилат, эфирные масла, спирт (0,8 г), оливковое масло (до 10 г), принимают по 5 капель на сахаре 3 раза в день перед едой в течение 2–4 недель.

Петрушка — применяется в виде отвара (6–12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплом виде 2–3 раза в день за 15 мин до еды 2–4 недели.

Холафлукс — препарат, содержащий экстракт обезвоженных листьев шпината, плодов чертополоха, травы чистотела, травы тысячелистника, корня солодки, корневища ревеня, корня и травы одуванчика, алоэ, корневища и масла куркумы, травы ревухи. Оказывает желчегонное и спазмолитическое действие. Назначается по 1 чайной ложке порошка, растворенного в 100 мл горячей воды, 2–3 раза в день до еды.

Растительными холеретиками являются также вахта трехлистная (используют листья), корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела.

Все препараты этой группы повышают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, увеличивают содержимое холатов (бессмертник, шиповник, холагол), оказывают противомикробное (бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное действие (олиметин, холагол, шиповник), обладают холеспазмолитическим эффектом (бессмертник, кукурузные рыльца) и холекинетическими свойствами (пижма, петрушка, барбарис).

Гидрохолеретики

Механизм действия желчегонных средств этой группы:

• увеличение количества желчи за счет водного компонента;

• ограничение обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и в желчевыводящих путях;

• повышение коллоидной устойчивости желчи и ее текучести.

К препаратам этой группы относятся, в основном, минеральные воды: «Ессентуки» № 17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Арзни», «Смирновская», «Славяновская». Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов S04, связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Гидрохолеретическим действием обладают также салицилаты и препараты валерианы. Минеральные воды принимают за 20–30 минут до еды по 1/2 стакана 3–4 раза в день при хорошей переносимости — по 1 стакану 3–4 раза в день.

Препараты, стимулирующие желчевыделение

Холекинетики. Они раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение холецистокинина, который способствует сокращению желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди.

Ксилит — получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100–200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50–100 мл 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–3 месяцев.

Сорбит — образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% раствора по 50–100 мл 2–3 раза за 30 мин до еды в течение 1–3 месяцев.

Кроме холекинетического, они оказывают холеретическое и послабляющее действие, положительно влияют на липидный обмен.

Магния сульфат — принимается в виде 20–25% раствора по 1 столовой ложке натощак 10 дней.

Карлсбадская соль — принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

Берберин — таблетки по 0,005 г. Препарат содержит алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3–4 недель.

Спиртовая настойка листьев барбариса — принимается по 25 капель 3 раза в день перед едой.

Отвар пижмы — применяется по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2–3 недель. Отвар готовится из 10 г на 200 мл воды.

Масло подсолнечное, оливковое, облепиховое — применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

Холеспазмолитики. Препараты, вызывающие расслабление желчных путей. К этой группе относятся холинолитики (Платифиллин, экстракт белладонны), Эуфиллин, Нитроглицерин. Препараты обладают спазмолитическим действием, этот эффект облегчает отхождение желчи и купирует болевой синдром при гиперкинетических дискинезиях.

Олиметин — выпускается в капсулах, 1 капсула содержит масла аира 0,025 г, оливкового масла 0,9205 г, масла мяты перечной 0,017 г, терпентинного масла 0,341 г, серы очищенной 0,0034 г. Обладает спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действием. Применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1–2 месяцев.

Тактика применения желчегонных средств

При обострении хронического холецистита и наличии желчной колики применяются холеспазмолитики (Платифиллин, Атропин, Но-шпа, Папаверин), в последующие несколько дней после обострения — желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие (Никодин, Циквалон), в дальнейшем по мере купирования обострения воспалительного процесса назначаются и другие холеретики; через 7–8 дней после купирования обострения возможно применение холецистокинетиков (при гипотонии желчевыводящих путей).[4 стр. 157]

Лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь (син. калькулезный холецистит) – хроническое обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). [7 стр. 19]

Этиология и патогенез. Это полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие различных факторов способствует образованию камней. Желчнокаменную болезнь вызывают такие же факторы, что и бескаменный холецистит. Развитию желчнокаменной болезни способствует гиповитаминоз, том числе эндогенного и экзогенного происхождения, а также наследственный фактор. Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков), нарушения метаболизма и застой желчи.Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемиях IIА, IIБ, III, IV типов, подагре.Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).Большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи. Развитию желчнокаменной болезни способствуют гиповитаминоз А экзо- и эндогенного происхождения, а также наследственный фактор.

По мнению А. М. Ногаллера, к развитию желчнокаменной болезни предрасполагают беременность (у 77.5% всех больных женщин), нерегулярное питание (53.4% всех больных), малоподвижный образ жизни (48.5% избыточная масса (37.8%), отягощенная заболеваниями обмена веществ наследственность (32.1%), перенесенные ранее брюшной тиф или сальмонеллез (31.396), малярия (20.8%), вирусный гепатит (6.5%), богатое жирами или избыточное питание (20%), сахарный диабет (2.6%). Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается высокая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.

Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчном и печеночном протоках и внутрипеченочных желчных ходах. [5 стр. 243]

Различают следующие виды желчных камней:

1. Гомогенные (однородные) камни:

• холестериновые камни образуются на почве расстройства обмена веществ, чаще всего у тучных больных, без воспалительных изменений в желчном пузыре, имеют округлую форму, диаметр от 4 до 15 мм, локализуются обычно в желчном пузыре; рентгенонегативны;

• пигментные (билирубиновые) камни также образуются в асептической среде. Появляются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талассемии. Эти камни малой величины, на разрезе черного цвета, обычно множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;

• известковые камни (встречаются редко).

2. Смешанные камни (80% всех желчных камней). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

3. Сложные камни встречаются в 10% случаев холелитиаза, являются комбинацией обеих форм. Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях. [5 стр. 250 ]

Современные представления о механизме образования желчных камней следующие: 1) перенасыщение желчи холестерином;2) активация в ней процессов перекисного окисления липидов;3) уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);

4) резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты; 5) под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид; 6) в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ; 7) слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0.2 см³, а наружные — на 0.9 см³ в год, коэффициент роста составляет 2.6 мм в год (Н. Мок, 1986). [7 стр. 21]

Клинико-инструментальная и лабораторная диагностика. Различают три стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную. [6 стр. 108]

А. Физико-химическая стадия ЖКБ.

Она протекает бессимптомно в течение многих лет. У больных в этой стадии клинические проявления отсутствуют. Печень продуцирует литогенную желчь — перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). Распознать физико-химическую стадию ЖКБ можно на основании следующих признаков:

1. Наследственная отягощенность по желчнокаменной болезни.

2. Наличие клинических и лабораторных проявлений нарушенного обмена веществ, в частности, холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, подагра, гиперлипопротеинемии, ксантелазмы, ксантоматоз).

3. Обнаружение признаков литогенной пузырной желчи (порции «В»): она перенасыщена холестерином, в ней уменьшено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («песок»), нарушаются мицеллярные свойства желчи, изменяется индекс литогенности.

Индекс литогенности — это частное от деления количества холестерина, находящегося в исследуемой желчи, на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов (лецитина)..

Б. Латентная стадия ЖКБ

Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями желчи, что и в первой стадии, но кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях (чаще всего в желчном пузыре), при этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей.

Наиболее часто латентное течение ЖКБ наблюдается при наличии одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).

Рентгенологические методы исследования желчевыводящих путей:

Обзорная рентгенография брюшной полости. При обзорной рентгенографии брюшной полости могут быть обнаружены рентгеноконтрастные камни (они составляют 25% всех желчных камней). В некоторых случаях можно обнаружить газ в желчном пузыре (при фистулах желчного пузыря и желчно-кишечном анастомозе). Обзорную рентгенографию производят в положении лежа с приподнятой правой половиной тела (на 25-30°).

Пероральная холецистография — наиболее доступный и необременительный метод исследования. Суть метода состоит в том, что контрастное вещество, принятое внутрь, всасывается в кишечнике, поступает в кровь, связывается в крови с белком. В печени белок отщепляется от рентгеноконтрастного препарата, который выводится желчью и концентрируется в желчном пузыре. Для пероральной холецистографии применяют билитраст, йодогност, холевид и др. На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) препарата, запивая сладким чаем или минеральной водой. Через 12 ч после приема контрастного вещества проводят рентгенографию желчного пузыря в положении стоя, а затем лежа с приподнятой правой половиной тела. При выявлении конкрементов в желчном пузыре исследование можно прекратить. В случае необнаружения камней делаются рентгенограммы через 30, 60 и 120 минут после стимуляции моторной функции желчного пузыря (прием 2-3 сырых яичных желтков или 20 г сорбита в 50-100 мл теплой воды). При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (своего рода овальные дефекты просветления). Серия рентгенограмм позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря. При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено; при гипермоторной дискинезии — форма пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено..

Внутривенная (выделительная) холангиохолецистография (холеграфия) Внутривенная холангиохолецистография проводится в случае отрицательной пероральной холецистографии. Она дает четкое изображение желчного пузыря и желчных протоков. Рентгеноконтрастные вещества, содержащие йод (билигност, билиграфин, биливистан, холеграфин), вводят внутривенно капельно в дозе 0.5-0.9 мл/кг массы тела в 150-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20-30 мин. Контрастирование желчных протоков наступает через 10-20 мин, а максимальное контрастирование желчного пузыря — через 1.5-2 ч после введения контрастного вещества. Внутривенная холангиохолецистография контрастирует желчный пузырь и внепеченочные желчные пути приблизительно у 80-90% больных. У лиц с отключенным желчным пузырем контрастируются желчные протоки и не контрастируется желчный пузырь. Камни в желчных протоках и желчном пузыре определяются как зоны («дефекты») просветления.

Другие методы рентгенологического исследования желчевыводящих путей (холангиография путем непосредственного введения контрастных веществ в желчные протоки; лапароскопическая холангиохолецистография это введение контраста в желчный пузырь путем его пункции во время лапароскопии; эндоскопическая ретроградная холангиография — введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок во время фиброгастродуоденоскопии) применяются редко. Противопоказаниями к рентгеноконтрастному исследованию желчевыводящих путей являются: поражение печени и почек с нарушением их функций; аллергия к йоду; тяжелые формы сердечной недостаточности; токсический зоб, особенно тяжелые формы заболевания; гипопротеинемия (

Код для цитирования: Скопировать