VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

      В экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет и составляет 14-30 случаев на 10000 населения. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что наиболее частыми причинами ЦП являются алкоголизм и вирусный гепатит, составляющие 20-95% и 10-40% соответственно, в меньшей степени он связан с наследственными ферментопатиями, воздействием промышленных ядов и лекарственных средств, а также недостаточность питания, первичным и вторичным билиарным циррозом при холестазе. Более чем у половины пациентов ЦП развивается вследствие действия нескольких этиологических факторов[1].

    Хронические заболевания печени вызывают развитие комплекса неврологических и психических расстройств - печёночную энцефелопатию (ПЭ), которая обусловлена сочетанием гипераммониемии и увеличением синтеза в головном мозге «ложных» нейротрансмиттеров, образующихся из ароматических аминокислот (ААК) - триптофона и фенилаланина, поступающих в избытке в ЦНС вместо аминокислот с разветвлённой боковой цепью (АКРЦ), с которыми они конкурируют за транспортные системы. Снижение поступления в головной мозг АКРЦ, углеводородный скелет которых используется в энергетических целях, приводит к энергодефициту. Известно, что заболеваний печени характерно увеличение содержания ААК и снижение АКРЦ, при этом коэффициент Фишера, который в норме составляет 3-4,5 снижается при ЦП и ПЭ до 1 [2]. Основной причиной смерти при ЦП является прогрессирующая хроническая печёночная недостаточность, сопровождающаяся белковым энергодефицитом (БЭН).

    Проблема эффективности и безопасности терапии БЭН на фоне ЦП остается нерешённой, так как основное противоречие связано с назначением высокобелковой диеты, которая несёт угрозу для прогрессирования ПЭ. Использование энтерального питания при лечении пациентов с печёночной недостаточностью, согласно данным литературы, не только улучшает функции печени, но и увеличивает продолжительность жизни пациентов [3, 4]. Особый интерес в настоящее время вызывает включение в состав нутритивной поддержки АКРЦ или обогащенного ими белка.

   Целью нашей работы является анализ возможности коррекции БЭН у больных ЦП с ПЭ посредством применения полисубстратной нутритивной смеси, содержащей АКРЦ на фоне стандартной терапии.

   Материалы и методы. На базе гастроэнтерологического отделения ГКБ №40 г. Екатеринбурга под руководством Хлынова И.Б. изучалась эффективность применения энтерального питания в сочетании с комплексной терапией при лечении ЦП с ПЭ. 66 пациентов с ЦП (38 мужчин и 28 женщин), средний возраст которых составлял 50 ±0,5 лет, проходили курс стандартной терапии (верошпирон, фуросемид, анаприлин, орнитин) с применением диеты с повышенным содержанием белка (не менее 1,2г на кг массы тела). В ходе...

исследования они были разделены на 2 группы. I группа пациентов (31 человек) - контрольная, получала только стандартную терапию, II группа (35 человек) - основная, добавочно принимала нутритивную смесь с АКРЦ в течение 2 месяцев. Ежедневный приём составлял от 375 до 675 мл, из расчета дозировки по белку (0,35 г/кг веса). В состав смеси (на 100 мл) входила: 4,0 белка, 45% от которого составляли АКРЦ, 15,5 г углеводов, 5,8 г жиров, 0,6 г пищевых волокон, энергетическая ценность - 130 кКал.

У всех пациентов при поступлении в стационар через 1 и 2 месяца проводились биохимические исследования крови: определялся уровень общего белка, альбуминов , АЛТ, АСТ, ЩФ, ХС, БР на аппарате «Olympus AU-400» (Япония). Для подтверждения эффективности и безопасности использования энтеральной смеси и оценки степени тяжести ПЭ проводился тест связи чисел (ТСЧ) по Рейтеру [5], суть которого заключалась в соединении группы чисел от 1 до 25, в норме ТСЧ выполняется за 30-45 секунд.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладной программы «Statistica 6.0», сравнение статистической значимости групп - по Вилкоксону (p), достоверный уровень значимости определаялся при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении в стационар у всех больных с ЦП были достоверно увеличены по сравнению с нормой, такие биохимические показатели как: БРобщ (в 3,6 раза) - составил в среднем 72,5 ± 0,6 мкм/л, АЛТ - в 3раза, АСТ - в 2,7 раза. Коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) был снижен до 0,62. Общий белок оставался  пределах нормы и составлял в среднем 67,9±0,24 г/л, при это альбумины были снижены в 2,5 раза (26,5±0,3 г/л). Диспротеинемия была обусловлена снижением белково-синтетической функции печени, а также гипергаммаглобудинемией, связанной с мезенхимально воспалительным синдромом, А/Г индекс был снижен и составлял 0,64. Был также снижен уровень общего ХС и в среднем составлял 3,7 ±0,2 ммоль/л.

Методом ТСЧ было установлено, что у 13,4 % пациентов была выявлена I степень ПЭ, что соответствовало времени выполнения теста за 61-90 сек; II степень - у 65,9%, тест был выполнен за 91-120 сек; у 20,7% пациентов - III степень ПЭ, затраченное на тест время 121-150 сек.

В ходе лечения в течение 2 месяцев в I  и II группах такие биохимические показатели, как Бр_общ, ХС, Б_общ, АСТ и АЛТ оставались на исходном уровне, хотя в основной группе пациентов, принимавщих нутритивную смесь с АКРЦ, была отмечена тенденция к увеличению альбуминов. Более показательным в плане эффективности нутритивной поддержки оказались данные параметров психометрического теста и выраженности ПЭ, представленные в таблице. Так, время выполнения ТСЧ в основной группе через 1 месяц нутритивной поддержки снизилось в среднем с 104 ±0,7 сек до 90± 0,5 сек (p<0,001), причём положительный эффект сохранился и в течение 2 месяца терапии. Напротив, у контрольной группы пациентов, применявших высокобелковую диету была отмечена отрицательная динамика развития ПЭ, о чем свидетельствовало увеличение времени, необходимого для выполнения ТСЧ (от 105± до 112 сек).

 

«Динамика ТСЧ у больных ЦП осложнённого ПЭ в процессе терапии, n=66»

Таким образом, в результате проведенного исследования, с помощью ТСЧ было установлено, что энтеральное питание с добавлением АКРЦ оказалось несколько эффективнее по сравнению с использованием высокобелковой диеты при лечении пациентов с ЦП, осложнённым БЭН. ТСЧ показал, что высокобелковая диета, приводит к увеличению времени выполнения теста, то есть усугубляет степень ПЭ. Применение нутритивных смесей, содержащих АКРЦ, напротив, снижает время выполнения теста, что свидетельстует о благоприятном влиянии энтерального питания с АКРЦ на головной мозг.

 

Resume: The efficiency of application of nutrition support with branched-chain amino acids was checked on group of patients with hepatic cirrhosis complicated by hepatic encephalopathy. It was confirmed by the test of communication of numbers and was expressed in reduction it's performance time.

The Keywords: nutrition support, branched-chain amino acids, hepatic encephalopathy, the test of communication of numbers.

 

Список литературы:

1.                   Подымова С. Д. Болезни печени : рук-во / С. Д. Подымова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2005. - 768 с.

2.                   Бахман А. Л. Искусственное питание. М.-СПб. : БИНОМ - Невский диалект, 2001.

3.                   Schulz G. J., Campos A. C., Coelho J. C. The role of nutrition in hepatic encephalopathу. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2008; 3 (11): 275-280.

4.                   Bianchi G., Marzocchi R., Agostini F. et al. Update on nutritional supplementation with branched-chain amino acids. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2005;  1 (8): 83-87.

5.                   Маев И. В., Вьючнова Е. С., Дичева Д. Т. Печеночная энцефалопатия : учеб.-метод. пособие / под ред. И. В. Маева ;- М. : ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2005. - 38 с.

 

Код для цитирования: Скопировать