V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Актуальность.

В настоящее время отмечается рост рождения недоношенных детей, в России недоношенность составляет 7-10% от общего числа новорождённых. По некоторым странам Европы она составляет до 20%(ВОЗ 2005). Выживаемость недоношенных составляет около 99% при рождении в 33-37 недель беременности, у глубоко недоношенных детей рождённых до 29 недель по различным данным составляет от 70-80 до 90-95%.(Баранов 2007). Причиной высокой смертности недоношенных часто являются проблемы адаптации всех органов и систем, в том числе и системы гемопоэза.

В литературе имеются немногочисленные исследования по гематологическим показателям периферической крови у недоношенных, которые характеризуются большими колебаниями в зависимости от срока гестации и преморбидного фона. (Козинец Г. И. 2008)

В перинатологии укоренились мнение, что любые изменения крови у недоношенных детей связаны с состоянием недоношенности, обусловлены незрелостью организма и несовершенством основных адаптационных систем, в частности недостаточным развитием кроветворных органов недоношенного ребёнка. Изучение клинической картины различных патологических состояний недоношенных детей и их дифференцировка часто базируется на показатели периферической крови у отдельных групп недоношенных детей в зависимости от имеющейся у них патологии.

Нерешёнными остаются вопросы сроках нормализации миелопоэза и лимфопоэза у здоровых и больных детей. В связи с чем в практической деятельности неонатологов возникает необходимость в корректной их использования в качестве индикаторов благоприятных перинатальных исходов.

Цель: Изучить особенности динамики показателей периферической крови в неонатальном периоде у недоношенных новорождённых от факторов гипоксии и инфекции.

Задачи:

1.Изучить особенности динамики показателей периферической крови у доношенных новорождённых перенесших БИН и внутриутробную гипоксию.

2.Изучить адаптационные изменения красного и белого ростка крови в зависимости от воздействия аналогичных факторов у недоношенных новорождённых.

3. Провести сравнительный анализ особенностей периферической крови в у доношенных и недоношенных детей в группах исследования.

Материалы и методы исследования:

Тип исследования: Когортноеисследование состояния гемопоэза у новорождённых детей с внутриутробной гипоксией и БИН по показателям периферической крови..

обследовано 60 новорождённых детей в том числе 20 доношенных,42 недоношенных.

Из них:

1 гр –Новорожденные дети с БИН, подтверждённые ИФА, ПЦР

2 гр –Новорождённые с внутриутробной гипоксией средней и тяжёлой степени

Методы исследования :

1.Клиническая оценка физического развития и состояния новорождённых Ретроспективный анализ физического состоянмя новорождённых.

2.Клинический осмотр новорождённого по органам и системам.

3.Обший анализ периферической крови в первые 48 часов,5день,10дни и 28 день жизни. (показатели гемоглобина, гематокрита, цветной показатель, абсолютное число эритроцитов, лейкоцитов и развёрнутая формула)

Исследования проведены на базе Республиканского Научно-Методического Центра Акушерство Гинекология города Ташкента и 5 городской больнице города Ташкента.

Научная новизна.

В первые изучены особенности динамики изменений гемопоэза у новорожденных детей в зависимости от сроков гестации и характера воздействия патологических факторов: гипоксия и инфекция в ранних и поздних неонатальных периодах.

Результаты исследования

Сравнительный анализ качественных изменений у новорождённых с внутриутробной гипоксией и с БИН

Кроветворение в костном мозге у новорождённых детей особенно у недоношенных подвергается нарушением под воздействием экзогенных факторов, в том числе гипоксия и инфекция. В литературе приведено достаточно доказательных исследований о характерах этих нарушений. Известно, что, состояние гипоксии стимулирует выработку молодых незрелых эритроцитов, отличающиехся низкой жизнестойкостью и легко подвергаюшихся гемолизу.

По данным автора Серябряковой Е.Н.(2012 год) у новорождённых с тяжёлыми проявлениями синдрома полиорганной недостаточности интенсивность эритропоэза в неонатальном периоде повышена.Несмотря на высокую интенсивность эритропоэза, тяжесть анемии в течение неонатального периода нарастает и требует проведения трансфузий эритроцитов. Частота гипорегенераторной анемии увеличивается в течении неонатального периода, к концу данного периода анемия у новрождённых с синдромом полиорганной недостаточности является преимушественно гипорегенераторной.

. В исследованиях И.Б. Алакаевой и Г.А. Самсыгиной 2009года у новорожденных отмечалась анемия тяжёлой степени у 6( 42,8%)детей, тромбоцитоз отмечался у 4(28,5%) детей, тромбоцитопения наблюдалась в 3(21,4%) случаях, лейкоцитоз встречался в 4 (28,5%)случаях.

Исследования по сравнительному анализу нарушения гемопоэза под воздействием гипоксии и инфекции особенно у недоношенных детей практически отсутсвует.

В наших исследованиях проведён сравнительный анализ качественных изменений периферической крови эритроцитарных и лейкоцитарных ростков крови. Наиболее частыми изменениями периферической крови выявленными в наших исследованиях было снижение гемоглобина. На рис 1. приведён сравнительный анализ таких изменений у новорождённых.

Рис № 1.

Как видно из приведённых данных снижение гемоглобина то есть анемия наиболее часто встречались в группе новорождённых детей с хронической гипоксией.

В первый день жизни уровень анемии был 2 раза выше у детей второй группы (23,30% против 10%). На 5й день физиологического гемолиза эритроцитов показатель снижение гемоглобина был выше у детей с инфекцией. После 10го дня частота встречаемости анемии была достоверно выше у детей с гипоксией и до конца неонатального периода частота встречаемости анемии была в 3 раза выше у новорождённых с гипоксией.

Анализ зависимости частоты встречаемости анемии от сроков доношенности приведён на рис № 2. и 3.

Рис № 2.

Сравнительный анализ качественных изменений по гемоглобину у доношенных детей выявил основные различия на 5й,10,28й день жизни. Гипорегенираторные дисфункции костного мозга по выработке эритроцитов и насышению их гемоглобином были в 3раза чаще встречались у детей с гипоксией в 1й день жизни, в последующем эти различия невилировались практически одинаковой частотой встречаемости анемии. При инфекционном воздействии у доношенных детей не было зарегистрировано не единого случая анемии, тогда как при гипоксии у 14% доношенных анемия сохранялось и на 28 день жизни.

Таким образом, гемопоэз у доношенных новождённых чаще характеризовался гипогеренаторным характером, чем у детей с инфекцией(14% против 0%).

Аналогичный анализ у недоношенных детей в группах исследования приведённа на рис № 3. указывает на факт, что хроническая гипоксия плода являлась более выраженным негативным фактором чем инфекция, по негативному воздействию на гемопоэз у недоношенных детей.

Рис № 3.

Частота встречаемости анемии у недоношенных детей по завершению адаптационного периода (после 10го дня жизни) была достоверно выше у детей 2ой группы с гипоксией.

У доношенных детей II группы наблюдалась снижение частоты встречаемости анемии 33,3% и 14% тогда как у недоношенных она характеризовалась у недоношенных 19,04% и 38,09%. Под воздействием инфекционного фактора у недоношенных частота встречаемости анемии также характеризовалось ростом, однако более замедленным 2,7раза меньше.

Таким образом, хроническая гипоксия плода является более угрожаемым фактором риска чем инфекция на угнетение гемопоэза (частота встречаемости анемии в 3 раза выще в группе детей с гипоксией). Гемопоэз у недоношенных детей наиболее подвержен негативному воздействию гипоксического фактора и привёл к развитию ранней анемии у каждого третьего недоношенного ребёнка второй группы(38,09%).

Выявленные анемии носили гипогенераторный характер, что было доказано данными сравнительного анализа по содержанию количества эритроцитов у новорождённых в группах сравнения. Данные анализа приведены на рис № 4.

Рис № 4.

Как видно из данных анализов, первый и 5й день жизни характеризовались сниженным содержанием количества эритроцитов периферической крови не зависимо от фактора воздействия. Практически, у каждого второго новорожденного ребёнка до 5го дня жизни отмечалось снижение количество снижение эритроцитов(46,4%)и с 10го дня жизни по завершению адаптационного периода количество эритроцитов в обеих группах исследованиях практически восстановилось до нормы при том, что, насышение гемоглобином оставалось низким особенно у недоношенных детей. Достоверных различий по сниженному содержанию эритроцитов в зависимости от сроков доношенности не установлено.

Таким образом, подверждением угнетения гемопоэза являлось снижение количества эритроцитов у более чем 40% новорождённых первый день жизни независимо от характера фактора воздействия и сроков доношенности.

Под воздействием экзогенных факторов отмечаются нарушения белого ростка кроветворения.

В литературе приводится не достаточно доказательных исследований о характере этих нарушений.

В исследованиях Г.А.Самсыгиной 2009 года было изучено структура гематологических изменений при различных перинатальных оппуртунистических инфекциях у детей первого года жизни в зависимости от вида возбудителей. Отмечена лейкемоидная реакция по миелоидную типу у 3 (21,4%)случаях, абсолютная лимфопения зарегистрирована у 4(28,5%)пациентов, Лейкоцитоз встречался в 4 (28,5%)случаях.

В исследованиях Н.В. Непокульчицкой 2009 года выраженные гематологические изменения выявляются у детей с внутриутробной вирусной инфекцией, что, по–видимому, связано с непосредственном действием вируса на гемопоэтические клетки. Была доказана возможность непосредственного поражения вирусом герпеса костного мозга, селезёнки и тимуса. В иммунологических исследованиях также была показана иммуносупрессорная активность вируса, прежде всего в отношении Т-лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов.

В наших исследованиях количественные изменения лейкоцитов в виде лейкопении у новорождённых в группах исследования приведены на рис 5. Рисунок № 5.

Сравнительный анализ данных по лейкопении, превалирование на первый день рождения у детей БИН относительноII группы(30% против 16,6%) В последующем лейкопения, недостоверно, но всё таки превалировала у детей с гипоксией особенно на 28 день жизни. Вероятней всего что лейкопения у 7,1% детей 2ой группы на 28й день жизни являлась реакцией периферической крови при поздних осложнениях в виде снижении иммунитета и вторичного инфецирования. У новорождённых с БИН встречались лейкопении в 2раза реже во второй группы. Недоношенные дети были более подвержены более подверженные лейкопении в обеих группах исследования относительно доношенных детей Рис. № 6.

Рис № 6. Рис № 7

Качественный анализ характера изменений лейкопоэза выявил две превалирующие формы нейтрофиллёзы и лимфоцитопении на рис №7

Рисунок № 7.

Нейтрофиллёз у доношенных детей при гипоксии встечался в 2раза чаще, чем у детей с БИН на 1е сутки жизни и к 10му дню резко снижался.(с 62% до 11,1%) Однако, на 28 день жизни отмечалось не достоверное превалирование нейтрофиллёза у доношенных второй группы относительно 1ой группы нв обусловленное вторичным инфицированием детей с гипоксией в стационаре. Менее выраженные различия по частоте встречаемости нейтрофиллёза отмечались у недоношенных нв обеих групп.

У недоношенных детей 2ой группы частота нейтрофиллёзов сохранялся до 28 дня жизни тогда как у недоношенных с БИН нейтрофиллёз снизилась в 2 раза, что возможно обясняется с позиций эффективности антибактериальной терапии при БИН.

Таким образом, изменения количества нейтрофилов новорождённых под воздействием факторов гипоксии и инфекции проявлялись чаще в виде нейтрофилёза, причём наиболее выраженого при гипоксических состояниях у доношенных детей. Анализ данных изменений может указывать на вероятность того, что гипоксия, стимулируя костный мозг, привела к усиленному выбросу нейтрофилов. Костный мозг доношенных новорождённых отличается большей зрелостью, и данные изменения были более характерными для доношенных детей особенно в первый день жизни.

Снижение частоты встречаемости нейтрофилёза у детей с БИН можно рассматривать как маркир эффективности лечения.

У нв раннего возраста отмечается физиологическая гиперплазия лимфоидной ткани, что проявляется в виде роста количество лимфоцитов с 5го дня жизни и их превалирование над уровнем показателей нейтрофилов до 5 лет жизни.

В наших исследованиях анализ изменения лимфоцитов выявил в основном снижение лимфоцитов у доношенных и недоношенных детей обеих групп. Случаев лимфоцита не наблюдалось.

Сравнительный анализ лимфоцитопений у доношенных детей в обеих группах исследования выявил достоверное их снижение у доношенных детей с гипоксией, тогда как у доношенных с БИН отмечалась тенденция роста лимфоцитопении сохраняющихся до 10го дня жизни и на 28 день жизни лимфоцитопений у детей первой группы превалировали в 2раза(28,5 и 14,2%) Данные изменения в сочетании с более низкой частотой встречаемости нейтрофиллёза у детей с БИН, могут косвенно указывать на более выраженное угнетение иммунитета у доношенных детей.

Рисунок № 9

Аналогичный анализ лимфоцитопении у недоношеннных нв приведенный на рис № 9 указывает на резкий рост лимфоцитопении к 10му дню у каждого второго недоношенного новорожденного в обеих группах.(1 группа 4,7%и 54,4%,2 группа 9,5% и 50%) На 28 день жизни показатели лимфоцитопении у недоношенных детей первой группы практически не изменился (42,8%), тогда как во 2ой группе он снизился в 2раза.

Таким образом, характер изменений периферической крови по лимфоцитам отличался их снижением (лимфоцитопении), наиболее выраженным под воздействием инфекционного фактора у недоношенных новорождённых.

У недоношенных новорождённых отмечался выраженный рост частоты встречаемости отмечался с 5го дня жизни, включительно 28й день, что вероятно обясняется с позицией незрелости незрелости лимфоидной ткани и иммунной системы в целом. Снижение частоты встречаемости лимфоцитопений и нейтрофиллёза у детей с инфекцией могут указывать на эффективность антибактериальной терапии, тогда как, рост лимфоцитопений и нейтрофиллёзов, особенно у недоношенных детей перенесших гипоксию, является маркером вторичного инфицирования.

У новорожденных с БИН лимфоцитопении на фоне рациональной А/Б терапии снизились в 2 раза, относительно детей подвергшихся гипоксии. Данный факт, в сочетании с динамикой снижения нейтрофилилёза может расматриватся как маркер эффективности а/б терапии при бактериальной инфекции у нв. Тогда как, лимфоцитопения в сочетании с нейтрофиллёзом у детей с гипоксией на 28й день жизни указывают на втроричное инфицирование – как позднее осложнение постасфиксических состояний.

Гемопоэз новорожденных детей характеризуется специфическими изменениями в течение 5ти первых лет жизни ребёнка, особенно в периоде новорождённости .Различные экзогенные факторы могут влияет на характер изменений гемопоэза. В результате данных изменений наблюдаются 2 физиологических перекреста нейтрофилов и лимфоцитов: первый в 5 дней, второй в 5лет жизни. В 1ой,10ой день и 10 лет жизни отмечаются выраженные изменения в процентном соотношении данных клеток в периферической крови.

В наших исследованиях было изучено состояние по 1-му физиологическому перекресту лейкоцитов. А так же рассмотрено динамика стабилизации процентного соотношения нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови в течении периода новорожденности.

Сравнительный анализ по первому перекрёсту лейкоцитов у нв перенёсших гипоксию и с рисков на БИН представлен на рис № 10

Рис № 10

Под воздействием патологических факторов на гемопоэз у обеих групп новорождённых были выявлены значительные изменения процентного соотношения лейкоцитов в периферической крови

В результате изменений гемопоэза у новорождённых с гипоксией первый перекрёст лейкоцитов сдвинулся к 10му дня жизни и к концу неонатального периода наметилась тенденция к стабилизации физиологического процентного соотношения лимфоцитов и нейтрофилов. Однако полной физиологической нормы не было достигнуто. В группе новорождённых с БИН первый перекрест наступил позже 15го дня жизни и концу неонатального периода количество лимфоцитов и нейтрофилов значительно отставало от физиологической нормы в результате качественных изменений в виде лимфоцитопении и нейтрофиллёза.

Таким образом, инфекционный фактор является наиболее выраженным фактором риска на изменение лейкопоэза особенно по лимфоцитам и нейтрофилам.

Зависимость первого перекрёста лейкоцитов от фактора доношенности приведено на рисунке № 11 и 12

Рис № 33.11

Изучение перекрёста у доношенных детей в обеих группах исследования (33.11)выявило, что, первый перекрёст произошёл к 7 дню жизни, к 10му дню отмечалась теденция стабилизации этих показателей. Однако в результате вторичного инфецирования у доношенных произошёл второй патологический перекрест к 23 дню, в результате нейтрофиллёза. Тогда как, у новорождённых в группе с БИН отмечалось более выраженное угнетение лейкопоэза и первый перекрест лейкоцитов не наступил в неонатальном периоде. Таким образом, инфекционный фактор характеризовался более выраженным угнетением лейкопоэза.

Недоношенные дети отличаются морфофизиологической незрелость многих органов и систем, включая гемопоэз.

Нам представлялось интересным изучить влияние патологических факторов на лейкопоэз у недоношенных в сравнительном аспекте.

Рис № 12.

Как видно из данных сравнительного анализа у недоношенных с гипоксией первый перекрест отмечался на 13 день, что , было достоверно позже, чем у доношенных. Также к концу неонатального периода не была достигнута норма в процентном соотношении лимфоцитов и нейтрофилов. У новорождённых с БИН первый перекрест произошёл к 16му дню жизни, что было достоверно позже у новорождённых с гипоксией.

Таким образом, нами выявлено достоверное превалирование патологического воздействия фактора инфекции над гипоксией на лейкопоэз, проявившегося в виде более позднего срока первого перекрёста лейкоцита (на 6 дней позже во второй чем в первой) Угнетение лейкоцитарного ростка более характерно для недоношенных детей, что проявилось сдвигом сроком первого перекрёста.

Следовательно, на основании сравнительного анализа сроков наступления первого перекрёста лейкоцитов можно утверждать о более выраженном патогенном воздействии фактора инфекции на лейкопоэз. Изменения лейкопоэза в форме угнетения зависят от гестационного возраста новорождённого и более выражено у недоношенных детей.

Моноцитопении также чаще встречались и сохранялись до конца неонатального периода у недоношенных новорождённых.

Анализ частоты встречаемости моноцитопении в зависимости от факторов воздействия выявил её превалирования у детей подвергшихся гипоксии особенно в группе недоношенных, наиболее выражено. Под воздействием гипоксии, угнетением миелопоэза тогда как у новорождённые с БИН был более угнетен лимфопоэз.

Выводы:

1.Гемопоэз у доношенных новорождённых под влиянием гипоксии и инфекции характеризуется более выраженным угнетением эритропоэза . Частота встречаемости гипохромной и гипогенераторной анемии до 10го дня жизни 2 раза выше у доношненных с перинатальной гипоксией.

У доношенных новорождённых с бактериальной инфекцией превалировали изменения белого ростка крови в виде лимфоцитопении и нейтрофиллёза С последуюшей стабилизацией лейкопоэза к концу неонатального периода.

2.Изменения периферической крови и стабилизация эритро и лейкопоэза находится в прямой зависимости от степени доношености новорождённых.

Морфофункциональная незрелость костного мозга у недоношенных детей под воздействием факторов гипоксии и инфекции обусловила более частое развитие гипохромной ранней и поздней форм анемии у каждого 2 го недоношенного ребёнка . Особенностью изменения лейкопоэза по показателям периферической крови , у недоношенных детей было более выраженное угнетением лимфоцитов. Лейкопениия лимфоцитопения сохранялись позже 28 дня жизни. Гемопоэз у недоношенных детей характеризовался более замедленными темпами стабилизации и первый перекрест лейкоцитов отмечался на 9 дней позже чем у доношенных.

3.Гипоксический фактор приводит к более выраженному антенатальному угнетению костного мозга в первые 48 часов.

Инфекционный фактор на ряду с угнетением миелопоэза приводит к выраженному угнетению лимфоидной системы .А также характеризовался более длительными сроками стабилизации гемопоэза, особенно у недоношенных детей.

Практические рекомендации

1.Новорожденным с инфекцией или перинатальной гипоксией необходимо проводить мониторинг состояния гемопоэза через анализ периферической крови в раннем и позднем неонатальном периоде с целью прогназирования развития анемии, вторичным инфецированием и проведении их профилактики.

2.Недоношенные дети с перинатальной гипоксией имеет высокий риск развития ранней и поздней форм гипохромный, гипогенераторный анемией. В связи с чем рекомендуется раннее профилактическое назначение препаратов железа не позже 10го дня жизни.

3.Выявленные особенности изменение гемопоэза у новорождённых с перинатальной гипоксией характеризующиеся с угнетением лейкопоэза в виде лимфоцитопении и нейтрофиллёзов позже 10 дня жизни можно рассматривать как прогнастической критией развития поздних ее осложнений в виде снижения иммунитете и риска вторичного инфицирования у доношенных детей.

4.Длительные лимфоцитопении недоношенных новорожденных с инфекцией и поздний перекрёст лейкоцитов являются индикаторами степени угентения активности лимфоидной ткани и соответсвенно снижение иммунитета.

По материалам исследования опубликовано 3 печатных работы.

Код для цитирования: Скопировать