V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Согласно проведенным исследованиям материалом для исследования рака легкого являются материал резекций легкого (20%) и биопсийный материал (80%).

Рис. 1. Виды биопсий легких и средостения:

1. пункция бифуркационных лимфатических узлов через бронхоскоп;

2. щипцовая биопсия;

3. щеточная биопсия;

4. пункционная биопсия стенки бронха;

5. трансторакальная игловая биопсия легкого;

6. щипцовая биопсия легкого через торакоскоп;

7. открытая биопсия.

Наиболее типичными операциями на легких при злокачественных образованиях являются: удаление доли и целого легкого.

Лобэктомия — удаление доли легких, наиболее распространенный вид операции на легких. Показанием к лобэктомии с резекцией и пластикой бронха при раке является дифференцированная опухоль I—II стадии, локализующаяся в верхнедолевом бронхе или его ветвях. При этом необходимо тщательно удалять лимфатические узлы корня легкого, области бифуркации трахеи и околотрахеальные лимфатические узлы.В случаях перехода рака правого верхнедолевого или главного бронха на область бифуркации трахеи возможна расширенная операция — удаление правого легкого с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Пневмонэктомия (или пульмонэктомия) — операция полного удаления легкого. Показания: обширное повреждение Л., злокачественные опухоли.

Сегментэктомия (сегментарная резекция) — удаление сегмента легкого. Анатомические исследования показали, что сегмент является самостоятельной бронхо-сосудистой единицей, поэтому возможно его удаление. Показаниями к удалению служат изолированные сегментарные опухоли небольших размеров. Ориентирами при отделении сегмента служат межсегментарная плоскость и ателектазированная ткань удаляемого сегмента.

Классификация по локализации

1)Центральный (прикорневой) – поражает главные, долевые и сегментарные бронхи (проксимальная часть)

2)Периферический – бронхи 4 и более порядков, в том числе, вероятно, альвеолы

3) Смешанный

Патологическая анатомия центрального и периферического рака легких различны, а смешанный вариант, это, как правило поздняя стадия центрального или периферического рака легких.

Около половины всех солитарных узловых образований легкогосоставляет периферический рак. Возникает из бронхов четвертого и более мелкого порядка; на рентгенограммах такой рак локализуется в различных участках легкого за пределами корня, в связи с чем, носит название периферического. Процесс может быть односторонним и двусторонним.Характерной макроскопической картины этой формы рака не существует, как не существует и предпочтительной локализации. Среди этого многообразия наиболее часто встречаются следующие формы:

1)Узловая (одиночный узел)

2) Многоузловая (диссиминорованная)

3) Полостная

4) Диффузная (пневмониеподобная)

При раке Панкоста наиболее характерны: инфильтративный рост,разрушение ребер, появление резких болей в руке, триада Горнера (миоз, птоз, энофтальм), вызванных вовлечением в процесс шейно-плечевого нервного сплетения, шейно-грудного отдела симпатического ствола и крупных сосудов.

При подозрении на центральный рак легкого в комплекс обязательных диагностических средств должна входить бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования. При подозрении на периферический рак средством верификации диагноза является трансторакальная пункция с забором материала для морфологической диагностики. Трансторакальная биопсия осуществляется либо тонкими иглами диаметром около 1 мм, либо иглами-троакарами диаметром 2-4 мм, внутри которых проводится стилет с крючковидным или расщепленным концом, служащий для захватывания кусочков ткани. В настоящее время предпочтение отдается менее травматичной и более безопасной пункционной биопсии тонкими иглами.

Пути лимфогенного метастазирования (левое легкое):

1. От верхней доли левого легкого - в корневые, парааортальные, субаортальные, трахеобронхиальные, затем паратрахеальные и наивысшие средостенные лимфатические узлы, нижний из которых располагается над дугой подключичной артерии. Часть лимфы от этих лимфатических узлов направляется в грудной проток, другая – в нижние глубокие шейные лимфатические узлы.

2. Отток лимфы от переднего сегмента возможен через передние корневые непосредственно в парааортальные лимфоузлы и далее в передние средостенные, а от заднего сегмента – через задние корневые в бифуркационные.

3. Для нижней доли левого легкого главными регионарными лимфатическими узлами являются бифуркационные и верхние трахео-бронхиальные.

Пути лимфогенного метастазирования (правое легкое)

1. От верхней доли правого легкого отток лимфы идет к корневым и/или правым трахео-бронхиальным, частично бифуркационным, а затем к паратрахеальным, наивысшим средостенным лимфатическим узлам и в правый лимфатический проток.

2. От средней доли правого легкого и ее сегментов лимфа оттекает в корневые, правые трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные, затем в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, а через них – в правый лимфатический проток.

3. От нижней доли справа, так же как слева, лимфа оттекает в двух направлениях

Метастазирование по лимфогенным коллекторам длительное время следует регионарному оттоку лимфы от каждой из долей. Главное направление движения лимфы происходит от дистальных отделов легкого к его корню и далее - в средостение

Кроме того, возможно ретроградное метастазирование и дистантное метастазирование (лимфогенное, гематогенное)в

надпочечники (50%), печень (30%), головной мозг (20%), кости (10%).

Независимо от клинико-анатомической формы, локализации и гистоструктуры опухоли в правом легком, а также от объема резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) обязательным является удаление помимо пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов, трахеобронхиальных, бифуркационных, претрахеальных, паратрахеальных, параэзофагеальных и узлов легочной связки. Учитывая имеющиеся особенности строения органов средостения и лимфатического аппарата левого легкого, всегда помимо параэзофагеальных, бифуркационных и трахеобронхиальных лимфатических узлов необходимо удалять парааортальные и субаортальные. Данные объемы лимфаденэктомии при правосторонней и левосторонней локализации немелкоклеточного рака легкого следует считать стандартной медиастинальной лимфаденэктомией. При расширенной медиастинальной лимфаденэктомиипомимо стандартного объема лимфодиссекции (независимо от стороны поражения) удаляют клетчатку с наивысшими средостенными, передними медиастинальными и, по показаниям, ретротрахеальными лимфатическими узлами.

В клинической работе используется подразделение больных раком легкого по системе TNM

- T – тумор, первичная опухоль;

- N – нодус (лимфоузел), метастазы в регионарные лимфатические узлы;

- М – метастазы отдаленные, гематогенные.

Кроме того, используется классификация также по стадиям опухолевого процесса (от I до IV).

С целью стадирования больных раком легкого по системе TNM используется классификация 7 го пересмотра, принятая Международным обществом по изучению рака легкого в 2009 г.

- TX — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, нет возможности оценить первичный очаг, опухоль не выявляется методами визуализации, не обнаруживается рентгенологически и эндоскопически,

- T0 — Первичная опухоль не определяется, данные о первичной опухоли отсутствуют

- Tis — Преинвазивная карцинома (сarcinomainsitu)

- Т1 - Опухоль ≤3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)

- Т1а - Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении

- Т1b - Опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как T1.

- Т2 Опухоль более 3 см, но не более 7 см; или опухоль с любой из следующих характеристик:

• поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи;

• прорастает висцеральную плевру;

• сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется наобласть ворот, но не вовлекает все лёгкое

• Т2а Опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении,

• Т2Ь Опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении,

• ТЗ - Опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур:

• грудную стенку (включая опухоли верхней борозды),

• диафрагму,

• диафрагмальный нерв,

• медиастинальную плевру,

• париетальный листок перикарда;

• или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи, но без поражения последней;

• или сочетающаяся с ателектазом либо обструктивным пневмонитом всего лёгкого или с отдельным опу­холевым узлом (узлами) в той же самой доле, где локализуется первичная опухоль

- Т4 - Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный нерв, пищевод, тела позвонков, карину; или наличие отдельных опухолевых узлов (узла) в другой доле первично пораженного легкогоВ случаях с отдаленными метастазами (М1) в контралатеральном легком, с диссеминацией по плевре, с наличием злокачественного плеврального или перикардиального выпота, если полученные клинические данные свидетельствуют о том, что выпот не связан с опухолью, плевральный выпот должен быть исключен как элемент стадирования, и пациенту должна быть установлена стадия T1, T2 или T3. Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как T1.

Диагностическая биопсия при бронхоскопии или трансторакальной пункции должна проводиться на достаточную глубину (не менее 2-3 мм) – возможность определить толщину и уровень инвазии; материал для гистологического исследования - из наиболее подозрительных участков; при резекции легкого доставлять отдельно маркированные группы лимфоузлов; цитология; в ряде случаев, особенно при пограничных состояниях, цитологические данные становятся ведущими при определении малигнизации процесса;

Материал немедленно помещается в фиксирующую жидкость (нейтральный 10% формалин). Необходимо учитывать возможность проведения иммуногистохимического исследования; максимально четко заполнять все графы направления на морфологическое исследование. При направлении материала необходимо: доставлять материал в кратчайшие сроки; при невозможности быстрой доставки – зафиксировать; не допускать высыхания, механического повреждения; разрезов опухолевого узла в случайных не анатомических направлениях, хранения при повышенных температурах

Получение высококачественных тонких срезов зависит от соблюдения многих сугубо технологических условий:

1. правильной вырезки и качественной фиксации материала,

2. поэтапной проводки фиксированных кусочков через соответствующую батарею

3. заключения их в парафиновые блоки,

4. изготовление срезов на микротоме,

5. неукоснительного соблюдения техники окраски по соответствующей методике (для определения характера опухоли пользуются тонкими парафиновыми срезами окрашенными гематоксилином и эозином).

6. для получения более качественной окраски срезов лимфоузлов возможна фиксация в жидкости Карнуа (спирт абсолютный - 6 частей, хлороформ - 3 части, уксусная кислота (ледяная) - 1 часть). Метод не пригоден в случае необходимости ИГХ.

Макроскопические параметры для описания опухолей легких:

1. Размеры органа и опухоли;

2. Расстояние от краев резекции;

3. Локализация (центральная, периферическая; с указанием пораженного бронха и/или сегмента);

4. Наличие полости и очагов некроза (%);

5. Распространенность опухоли;

6. Изменения в окружающей ткани легкого;

7. Сателлиты, метастазы в легком и регионарных лимфатических узлах (внутри-грудные узлы (узлы средостения, ворот лёгкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсегментарные)), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы).

Для качественной фиксации желательно выполнить предварительную препаровку по ходу бронхиального дерева вплоть до уровня сегментарных бронхов (по возможности и далее); тампонировать бронхи ватными турундами; поместить в фиксирующую жидкость на 10-12 часов. Оптимальный фиксатор – формалин, забуференный до нейтрального рН (обеспечивает сохранение антигенных детерминант для проведения иммуногистохимических исследований). Вырезать кусочки исследуемой ткани толщиной 3-5 мм.Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем фиксируемого объекта не менее чем в 10-раз

Фиксированные кусочки исследуемой ткани, после дегидратации, погружаются в очищенный, гомогенизированный парафин. Использование парафина является достаточным для получения срезов толщиной 5 мкм, необходимых для светооптической микроскопии. В последние годы в гистологической практике нашли применение специальные смолы (метакрилаты). При погружении в них практически отсутствует артефакт сморщивания исследуемой ткани. Кроме того, этот метод позволяет получить полутонкие срезы.

Основные принципы взятия и фиксации материала:

1. Маркировать все доставленные на исследование объекты;

2. Вырезку производить по ходу анатомических структур;

3. Из центра и края опухоли;

4. Достаточное количество;

5. Из некроза или очага кровоизлияния брать материал не имеет смысла.

Для многих диагностических светооптических исследований используются простые окраски: гематоксилин-эозин и на эластику.

В тех случаях, когда на основании простых методов окрашивания не удается установить полноценный цитологический или гистологический диагноз, используются методы электронной микроскопии, иммуноцитохимии и иммуногистохимии.

Возможные ошибки в работе морфолога:

1)Отсутствие клинической информации;

2) Неправильно взятый и зафиксированный материал;

3)Неправильно проведенная вырезка материала;

4)Некачественные гистологические срезы;

5) Недостаточный уровень подготовки;

6) Отсутствие материала для иммуногистохимического исследования;

Иммуногистохимический метод дает возможность для диагностики гистопринадлежности, дифференциальной диагностики, определения источника метатстазирования, выбора тактики лечения, прогнозирования.

Код для цитирования: Скопировать