ПРИМОРДИАЛЬНЫЙ БРЕД: КРИТЕРИИ ДЕМАРКАЦИИ - Студенческий научный форум

V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

ПРИМОРДИАЛЬНЫЙ БРЕД: КРИТЕРИИ ДЕМАРКАЦИИ

Чистяков И.А. 1
1Новосибирский государственный медицинский университет
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
Понятие «бред» известно европейскому обществу еще с XVII века. Уже тогда в медицинскую практику были введены такие понятия как «иллюминат» и «визионер», соответствующие, по-видимому, нашим «галлюцинирующим больным»: «визионер, воображающий, будто ему являются небесные ангелы», «иллюминат, переживающий откровение»; встречаются и формы бреда, охарактеризованные главным образом со своей абсурдно-живописной стороны: «частное лицо, преследуемое некими людьми, которые хотят его убить», «сочинитель проектов, помешанный в уме», «человек постоянно возбужденный, коему передаются чужие мысли», «человек с придурью, представляющий мемуары в парламент».

Для психиатров чрезвычайно важна и утешительна сама возможность констатировать, что под солнцем безумия всегда цвели галлюцинации, что в речах неразумия всегда обитал бред и что все эти не знающие покоя души всегда были одержимы одними и теми же тревогами и страхами. Несмотря на это сходство, дающее нам ощущение незыблемости существования безумия, являлись ли эти люди больными сами по себе или же это сходство показывает нам лишь то, что само общество с тех времен практически не изменилось? Указывает ли оно на то, что за четыре века у европейского общества сменилась лишь маска, но не подлинное лицо?

На основании чего мы можем предположить, что лицо, преследуемое некими людьми, которые хотят его убить, находится в бреду, а не просто нам лжет? Если выразиться иначе, в какой точке проходит демаркация между ложными утверждениями и бредом?

Часть первая. Изложение дефиниций, и все такое.

Бред – одна из тех загадок, которые разрешимы лишь при четком понимании того, о чем идем речь. Сам бред определяется психиатрией как совокупность идей и представлений, умозаключений, возникших не из поступивших из окружающего мира сведений и не корректируемых при этом поступающими новыми сведениями (при этом неважно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет). Относится к уровню психотических расстройств.

Карл Ясперс (Karl Theodor Jaspers) ввел, так называемую, триаду бреда:

  • избыточность по отношению к реальности;

  • непоколебимая убежденность в своей правоте;

  • невосприимчивость к критике извне;

Уже в наше время, триада была расширена до 7 симптомов, демаркирующих бредовый синдром (В. М. Блейхер. Нарушения мышления):

  • избыточность и несоответствие по отношению к объективной реальности, со стойкой убежденностью в действительности;

  • отсутствие коррекции, непоколебимость точки зрения;

  • выход за рамки социально-культурных особенностей общества;

  • паралогичность;

  • глубокие нарушения личности;

  • сохранность интеллекта (казалось бы, причем тут это, но на самом деле бредовая система драматически быстро распадается при ослаблении интеллектуальной функции (Henry Maudsley));

  • некритичность к своему состоянию;

Сам по себе бредовый синдром довольно затруднительно отнести к какой-либо категории нарушений, т.к. он включает в себя излишне много проявлений. В свете этого обстоятельства, было бы неплохо уменьшить рассматриваемую область через уточнение конкретно рассматриваемого симптомокомплекса.

Бредовые синдромы можно совершенно безошибочно разделить на два огромных кластера: первичные и вторичные. Вторичный, или интерпретативный бред, возникает на основе нарушения восприятия, такого как галлюцинации, истинные или ложные. Случай пациентки с галлюцинациями, перешедшими в бред:

Поначалу я была очень занята тем, что пыталась поймать своими глазами «Святого Духа»: я имею в виду эти маленькие белые прозрачные частички, которые прыгают в воздухе или выскакивают из глаз окружающих меня людей и выглядят как мертвый, холодный свет. Я видела также, как кожа людей испускает черные и желтые лучи; сам воздух также пропитался разными необычными лучами и слоями… Целый день я провела в страхе перед дикими зверями, которые мчались сквозь закрытые двери или, черные, медленно крались вдоль стен, чтобы спрятаться под диваном и следить оттуда за мной своими блестящими глазами. Я пугалась разгуливавших по коридорам безголовых людей и лежавших на паркетном полу, лишенных души трупов убитых; стоило мне взглянуть на них, как они мгновенно исчезали: я «улавливала их прочь» своими глазами (Gruhie)

В приведенном выше случае, фотопсии были интерпретированы как некий «Святой Дух», что вполне характерно для этой разновидности синдрома. Интерпретативный бред чаще всего не систематизирован и не обстоятелен. Так же, довольно очевидно, что такой бред излагается не в виде умозаключений или логических цепей, а как озарения, инсайты. Как видно из описания, фотопсии у данной пациентки развились в полноценные зрительные галлюцинации. В этом случае устранение расстройства восприятия решило бы проблему с бредом.

Первичный, или примордиальный, или словесный бред не столь прост, и до сих пор является серьезной проблемой медицины. Собственно, кристаллизованный примордиальный бред является абсолютно чистым нарушением мышления, без «примесей». Мышление – единственная пораженная, в данном случае, функция.

Этот вид бреда отличается исключительной стойкостью и тенденцией к прогрессированию и систематизации, т.е. расширению области бреда и складыванию «доказательств» в субъективно стройную систему.

Случай больной шизофренией, описанный Г. Шмидтом, прекрасно иллюстрирующий процесс кристаллизации бреда:

«Моя болезнь поначалу проявилась в потере аппетита и отвращении к «сыворотке». Менструации прекратились, после чего наступило какое-то оцепенение. Я перестала свободно говорить. Я утратила интерес ко всему на свете. Меня охватила печаль, я потеряла рассудок и пугалась, если кто-то заговаривал со мной. Мой отец, владелец ресторана, сказал мне, что экзамен по кулинарному мастерству (который должен был состояться на следующий день) — это пустяк: он засмеялся таким странным смехом, что мне показалось, что он смеется надо мной. Посетители также смотрели на меня как-то странно, словно догадывались о задуманном мною самоубийстве. Я сидела за кассой, посетители смотрели на меня, и я подумала, что, наверное, я что-то взяла. Последние пять недель у меня было ощущение, что я сделала что-то не то; моя мать иногда смотрела на меня страшным, пронизывающим взглядом. Примерно в половине десятого вечера (после того как она увидела людей, которые, как она опасалась, явились схватить ее. — К. Я.) я разделась и легла; я лежала в постели совершенно неподвижно, чтобы они меня не услышали. Я сама слышала все с необычайной остротой. Мне казалось, что те трое снова придут и свяжут меня. Утром я выбежала из дома. Когда я пересекала площадь, башенные часы внезапно перевернулись - они перевернулись и остановились в этом состоянии. Я подумала, что на той стороне часы продолжают идти. Я подумала также, что наступил конец света: в последний день все останавливается. Потом я увидела на улице множество солдат. При моем приближении один из них каждый раз отходил. Понятно, подумала я. они собираются подать рапорт: они узнают тех, кто находится в розыске; они с интересом разглядывали меня. Мне показалось, будто мир и впрямь вращается вокруг меня. Позднее в послеполуденные часы солнце, казалось, гасло, когда меня посещали дурные мысли, но загоралось снова, когда дурные мысли сменялись хорошими. Потом мне показалось, что автомобили едут в неверном направлении. Когда автомобиль проезжал мимо меня, я его не слышала. Я подумала, что снизу, должно быть, подстелена резина; большие грузовики не производили никакого шума. Стоило машине приблизиться, как от меня словно начинало исходить какое-то излучение, которое ее останавливало… Все на свете я связывала с собой, как будто все было создано для меня. Люди на меня не смотрели, словно желая сказать, что я слишком страшна, чтобы на меня можно было смотреть. Когда я оказалась в полицейском участке, мне почудилось, что я не в участке, а на том свете. Один из чиновников был страшен, как смерть. Мне показалось, что он мертв и должен печатать на машинке до тех пор, пока не искупит своих грехов. При каждом звонке я думала, что это они уводят кого-то, чей жизненный срок кончился (позднее я осознала, что источником звонка была пишущая машинка: звенело каждый раз, когда каретка доходила до конца строки). Я ждала, когда же они освободят и меня. Один молодой полицейский держал в руке пистолет: я боялась, что он собирается меня убить. Я отказывалась пить чай, который они мне предлагали, так как думала, что он отравлен. Я ждала и жаждала смерти… Все происходило словно на сцене, с участием марионеток, а не людей. Мне казалось, что это только пустые кожи… Пишущая машинка казалась перевернутой вверх ногами: на ней не было букв, только какие-то знаки, которые, как я думала, происходят с того света. Когда я ложилась в постель, мне почудилось, что там кто-то есть, потому что поверхность одеяла были такой неровной. Чувствовалось, что в кровати кто-то лежит. Я подумала, что все люди заколдованы. Занавеску я приняла за тетю Хетену. Черная мебель внушила мне жуткое ощущение. Абажур над кроватью постоянно двигался, вокруг роились какие-то фигуры. Под утро я выбежала из спальни, крича: «Кто я? Я дьявол!..» Я хотела сорвать с себя ночную рубашку и выбежать на улицу, но мама в последнее мгновение удержала меня… Световые рекламы в городе были очень тусклыми. В тот момент я не подумала о затемнении, связанном с войной. Это показалось мне совершенно необычным. Огоньки сигарет казались жуткими. Что-то должно было случиться! Все окружающее глядело на меня. Мне казалось, что я ярко освещена и хорошо видна, тогда как другие — нет… В клинике мне все показалось неестественным. Я подумала, что меня используют для каких-то особых целей. Я чувствовала себя подопытным кроликом. Мне казалось, что врач — убийца, потому что у него были такие черные волосы и крючковатый нос. А человек во дворе, толкавший тележку, показался мне похожим на марионетку. Он двигаются быстро, как в кино… Позднее в доме, все было не так, как прежде. Часть вещей уменьшилась в размерах. Было уже не так уютно, стало холодно, чуждо… Отец купил мне книгу: я подумала, что она написана специально для меня. Я не думала, что все описанные в ней сцены уже произошли со мной, но они значили для меня больше того, чем казались. Я была огорчена, что теперь все это стало известно другим.

На примере этого случая можно легко выделить все характерные для примордиального бреда этапы:

  1. Бредовое переживание реализуется в естественном языке через фразы «мне кажется». Субъект начинает смутно ощущать происходящие вокруг изменения, растет тревожность. Пациентка начала подозревать окружающих в слежке за собой, ей казалось, что все на нее смотрят и осуждают.

  2. Компенсаторная фаза заключается в поиске причин роста тревожности и попытке устранить беспокоящее ощущение. Прекращается сразу же после первой зацепки. В нашем случае, девушка стала считать, что она преступница.

  3. Разработка. Субъект принимает первый способ снятия тревоги как основной и начинает совершенствовать его. В обыденной практике именно этот период называют, собственно, бредом. Во время прохождения этого этапа формулируется фабула – близится конец света, я – грешница и сейчас я испытаю все наказания за свои злодеяния.

  4. Кристаллизация. Субъект доходит до совершенства на своем пути. Разработанная фабула наполняется богатым содержанием, доказательность системы значительно повышается. На этом этапе вырабатывается четкий план поведения, сообразный системе. Девушка стала всех избегать и что интересно, стала ждать смерти. Казалось бы – зачем? Скорее всего, чтобы поскорее избавиться от подобных мучений.

  5. Острый психоз. Собственно, кульминация бредовой системы, ее апогей. Развитие социально-неприемлемых идей движется рука об руку с девиантным поведением. Рано или поздно подобный снежный шар должен докатиться до любопытнейшего события – неадекватного аффекта, сообразного девиантной системе умозаключений – подобный набор отклонений в поведении называют острым психозом. Галлюцинаторный синдром, аффективное поведение – все включено.

  6. Исход. Психотический эпизод, в большинстве случаев, не остается незамеченным. Три основных варианта исхода: смерть во время психоза (например, человек может нападать на окружающий во время приступа и его травмируют во время самообороны, либо же он может нанести себе не совместимые с жизнью травмы), госпитализация, «вольная жизнь» (отсутствие санкций и лечения, крайне редкий вариант). В нашем случае, исходом стала госпитализация.

Часть вторая. Лирическое отступление, или почему некритичность – не некритичность.

В список симптомов бреда входит некритичность мышления. Этому критерию стоит уделить некоторое количество индивидуального внимания.

Некритичность мышления – термин, введенный Блюмой Вульфовной Зейгарник как одно из расстройств мышления. Заключается в полной утрате контроля над поведением со стороны этой функции. Собственно, приписывается ныне практически всем больным с психозами. Такие дела.

Мой тезис состоит в том, что у больных с примордиальным бредом критичность не отсутствует, наоборот, в процессе кристаллизации она усиливается до гипертрофированных форм, в результате чего появляется замечательная возможность отсеивать все, что не согласуется с системой.

В процессе общения, больные (обычно) хорошо слышат собеседника, и поэтому когда начинается святая война с убеждениями нашего друга, он так же их хорошо воспринимает. Но, как доказано уже множество раз, ничего не меняется. И это, ошибочно, воспринимается как игнорирование критики извне и некритичность к своему состоянию. На самом деле, это означает, что система уже настолько окрепла, что для себя больной находит аргументы против любых нападок, и таким образом защищается от попыток переубеждения.

Кроме личностного фактора, в структуре феномена некритичности, можно выделить еще один любопытный фактор – семантический. Большинство высказываний, которыми обмениваются люди в процессе общения, в принципе непроверяемы, или неверифицируемы. Это легко наблюдается в поведении подростков, которые могут оскорблять своего одноклассника, а тот, пытаясь доказать, что высказывания против него ложные, не может изменить отношения к себе.

Или, предположим, у нас есть сферический субъект с ипохондрическим бредом в вакууме. Основным признаком ипохондрического бреда выступает стойкая убежденность в наличии у самого себя неизлечимого, недиагностируемого заболевания, такого как мутировавший ВИЧ или еще не открытый вид гриппа.

Основанием бреда здесь служит факт того, что у медиков есть вполне неиллюзорный шанс ошибки диагностики, либо по причине отсутствия новейшего оборудования, технологической недооснащенности, либо по причине человеческого фактора. При постановке диагноза, всегда существует ненулевая вероятность отличия реального состояния от того, которое наблюдают, констатируют врачи.

Часть третья. Социальная обусловленность демаркации вербального бреда.

Все ранее изложенное позволяет сформулировать проблему критерия демаркации бреда:

На основании чего мы можем предположить, что лицо, преследуемое некими людьми, которые хотят его убить, находится в бреду, а не просто нам лжет? Если выразиться иначе, в какой точке проходит демаркация между ложными утверждениями и бредом?

Как мы можем вспомнить, в первой части я перечислил актуальные в наше время критерии демаркации бреда. Так почему же, несмотря на их наличие, проблема все еще актуальна? Ответ прост – из всех этих критериев, действительно работает лишь один:

выход за рамки социально-культурных особенностей общества

Но как же остальные критерии, спросите вы? К сожалению, они не работают.

Можно начать с самого банального – избыточность и несоответствие по отношению к объективной реальности, со стойкой убежденностью в действительности. Что же не так с этим критерием? А проблема лежит на поверхности и является довольно избитой темой философии – что суть реальность? Почему один набор предикатов в утверждении верен, а другой нет? Как удостовериться, что психиатр воспринимает мир верно, а пациент, соответственно, неверно? Право на единственно правильное различение сущего и не-сущего, на «ортодоксальное» восприятие мира закрепляется за врачом по умолчанию, т.к. иначе рухнула бы его социальная функция – реабилитация выбившихся из системы.

Критерий отсутствия коррекции частично затрагивался страницей выше. Невозможно корректировать то, что невозможно опровергнуть. Бредовая обстоятельность очень часто сопрягается с таким семантическим явлением, как бредовая неопровергаемость, т.е. построение речи таким способом, который не позволяет опровергнуть утверждение без оставления ненулевой вероятности верности исходного высказывания.

Пример: пациентка на протяжении двух месяцев слышала стук в квартире этажом ниже ровно в 18:00. Со временем ей начало казаться, что в этой квартире собирается некая группа людей, сообщество, и проводят там что-то наподобие совещаний. Через два месяца, она случайно столкнулась на лестничной площадке с мужчиной в черной куртке и «недоброй» (по ее словам) внешностью. К сожалению, этот мужчина заходил именно в «подозреваемую» квартиру за 10 минут до предполагаемого собрания. Женщина вызвала милицию с заявлением о том, что в квартире этажом ниже собирается тайная организация с целью планирования террористических актов. Когда приехали сотрудники правоохранительных органов, женщину, естественно, забрали санитары.

Когда с пациенткой из приведенного выше случая пытались поговорить сотрудники органов правопорядка, попытались показать ей жильцов квартиры, все дела, это нисколько не изменило ее убежденности. Почему? Потому что невозможно опровергнуть утверждение «Эти люди – члены тайной организации». Сама конструкция предполагает, что члены тайной организации, хранят свою организацию в тайне. Поэтому когда они говорят о себе «Нет, мы не состоим в тайной организации», эти слова не значат ровным счетом ничего, ведь очевидно, что члены организации не станут себя выдавать.

Паралогичность. В строгом смысле, паралогичность – конструирование мышления по схемам, противоречащим законам логики. К таким примерам можно отнести импликацию лжи из истины, неверное построение высказываний (не имеющего ничего общего с инверсией речи). В наиболее широком и общеизвестном смысле, паралогичность отождествляется с бессмысленностью.

Как мы можем вспомнить, бессмысленность стала предметом изучения благодаря Бертрану Расселу. Ему же принадлежит выделение трех видов бессмыслицы:

  1. Бессмысленные слова в осмысленных сочетаниях

«Гло́кая ку́здра ште́ко будлану́ла бо́кра и курдя́чит бокрёнка» – искусственная фраза на основе русского языка, в которой все корневые морфемы заменены на бессмысленные сочетания звуков.

Несмотря на это, общий смысл фразы понятен: некоторое, определенным образом характеризуемое, существо женского пола что-то сделало определённым образом с другим существом мужского пола, а затем начала (и продолжает до настоящего момента) делать что-то другое с его детёнышем (или более мелким представителем того же вида). Фраза создана для иллюстрации того, что многиесемантическиепризнаки слова можно понять из его морфологии.

  1. Осмысленные слова в бессмысленных сочетаниях

«жареный лёд», «Луна умножает четырёхугольно»

  1. Бессмысленные слова в бессмысленных сочетаниях

Абсолютно произвольный набор букв, разделенных на слова

Кажется, будто бред хорошо укладывается в эту схему и можно, предположим, сказать, что этот бред соответствует осмысленной бессмысленности, а этот – бессмысленной. Лишь одно отличает бредовую систему от тех, что могут быть рассмотрены внутри этой схемы – внутренняя логика. Но, именно эта внутренняя логика бредового дискурса говорит о новой дефиниции бессмысленности, о бессмыслице бреда, разительно отличающейся от бессмыслицы Рассела. Это – Бессмыслица в высшей степени положительная, организованная; это противоречия, себя высказывающие; и нет сомнения, что именно в ней скрыт смысл бреда. Это то, что себе противостоит, себя упорядочивает, себя преследует и себя высказывает. Бред характеризуется гораздо большей упорядоченностью, чем любой другой продукт нашего мышления. Он никогда не рассыпается на мелкие кусочки, ему не ведомо состояние хаотичности, неопределенности или неуверенности. Он обладает незыблемым единством и дает основание всем другим психическим процессом.

Именно это единство дает нам основание говорить о шизофрении как о грубом нарушении всех психических функций, ибо бред развернулся в данном сознании слишком сильно, развернулся прямо в его основании, дал сознанию свое мировоззрение. Но при этом люди, пытаясь прикрыть карательную функцию лечебно-профилактических мер, применяемых к человеку, открывшему для себя мир безумия, говорят о том, что его система взята из ниоткуда. Но не кажется ли вам, что сама формулировка «взята из ниоткуда», «не соответствует реальности», лишена смысла?

Если человек говорит о чем-либо, значит это что-то он где-то взял (Jacques-Marie-Émile Lacan). Любая бредовая, да и вообще любая система характеризуется тем, что она строится на чем-то и создатель имеет к ней некое отношение. Утверждая, что на свете существуют случаи хода мышления, основанные ни на чем, мы утверждаем, что возможно возникновение чего угодно откуда угодно без какой-либо причины. То есть, прямо сейчас на меня может обрушиться Кара небесная и при этом не будет известно ни откуда эта кара пришла, ни кто ее послал, ни зачем, ни, что самое главное, как она выглядела.

Таким образом, мы приходим к тому, что в основе критерия паралогичности явно лежит не строгое понимание этого термина, и оно не выдерживает абсолютно никакой критики. Так каково же в таком случае основание? Оно банально, до безобразия. Паралогичность – заблуждения в очевидных вещах, такие дела. Вспомним пациентку и тайную организацию. Любому условно нормальному человеку очевидно, что тайные организации нынче не прячутся по квартирам в городах. А если и не очевидно, то очевидно, что не стоит никому рассказывать о своих подозрениях. По сути, здесь используется бытовое понимание логики, как процесса конструирования мышления по социально-культуральным нормам.

И вот мы уже близко. Еще чуть-чуть. Уже совсем. Мы пришли к обоснованию диагностики бреда на основании исключительно социального критерия. Реальность выводится из норм социума, логика у нас тоже условная, пропушенная через общество, так называемая нормальная логика. По сути за более чем два столетия попыток разрешения данного вопроса, ничего не сдвинулось. Так же как и при Рейле, как при Крепелине, Фрейде и Шарко, как при Снежневском, и поныне, диагностика бреда происходит по следующей триаде:

  • социальная дезадаптация

  • разрыв сигнификата и сигнификанта, отход от нормативной логики

  • избыточность по отношению к некой реальности, которую никто не видел

Вот такая вот грустная история. К сожалению, ничего не изменилось – с XVII века, если верить Мишелю Фуко, – с его точки зрения именно в XVII столетии безумие впервые было перенесено в сферу социального и впервые стало пониматься как отклонение от социальной нормы, а меры по борьбе с ним стали мерами правопорядка. И проблемы у этой системы медицинской практики те же: бесправие пациентов психиатрических стационаров, «дисциплинирующее» лечение, достаточно жестокое для того, чтобы было невозможно дифференцировать симптомы болезни от эффектов «терапии», принципиальная невозможность излечения психиатрического заболевания, если таковое имеется, психиатрическими средствами.

Просмотров работы: 3298