IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2012

Коморбидность - сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность).

В хирургии коморбидные заболевания внутренних органов способны существенно изменить течение послеоперационного периода и оказать влияние на прогноз. Существующие на сегодняшний день стандарты и подходы в хирургии включают анализ сопутствующей патологии при выборе методов анестезии, объема и вида оперативного вмешательства.

Приводим клинический пример, в котором отражена важность объективной оценки риска оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений при высоком индексе коморбидности.

Больная М., 80 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении 1 РКБ в 2010 году 25 койко-дней с диагнозом: Рак выходного отдела желудка с прорастанием в ворота печени. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Эритремия, декомпенсация, истощение, асцит II Б.

Поступила больная М. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области и нижних отделах живота, тошноту и периодически рвоту после приема пищи, общую слабость, снижение аппетита. Описанные жалобы появились несколько лет назад, а 10 лет назад пациентке поставлен диагноз язвенной болезни. При физикальном осмотре, обращает на себя внимание резкая истощенность больной, слабая болезненность в эпигастральной области. Диагноз рака выходного отдела желудка с декомпенсированным его стенозом подтвержден рентгенологически и на компьютерной томографии. За время нахождения в стационаре больная получала следующую консервативную терапию: инфузионную терапию, но-шпа, церукал, квамател, пентоксифиллин, аминоплазмаль, кеторол, фраксипарин, метрогил, дексаметазон, этамзилат натрия, цефотаксим.

Оперативное лечение: Лапаротомия, ревизия брюшной полости, гастроэнтероанастомоз с межкишечным по Брауну. Через 9 часов после операции у больной возникло осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения (по улавливающим дренажам из брюшной полости геморрагическое отделяемое), гематома мягких тканей вокруг дренажа. В связи с этим больная вновь взята в операционную. Выполнена релапаротомия, остановка кровотечения, цистэктомия по поводу фолликулярной кисты правого яичника, санация, дренирование брюшной полости, вскрытие гематомы мягких тканей вокруг дренажа. Далее наблюдалось обычное течение послеоперационного периода. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Анализируя данный случай, можно сказать, что кровотечение в раннем послеоперационном периоде связано, возможно, с наличием сопутствующего коморбидного фона - это заболевание крови (эритремия). При поступлении НЬ - 164 г/л; Эритроциты - 5,66x10¹²/л; Ht - 0,456.

Второй пример, больная С, 72 года находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении 1 РКБ в 2011 г. 24 койко-дня с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Сахарный диабет 2 типа декомпенсированный. ИБС, общий  атеросклероз. Хронический  гепатит. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Нефропатия. Острая коагулопатия, I фаза ДВС.

Больная поступила с жалобами на постоянные ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в этой же области. Камни в желчном пузыре обнаружены много лет назад на УЗИ. Последний приступ сильных болей в области правого подреберья полгода назад. Диагноз подтвержден ультразвуковым исследованием. При физикальном осмотре - умеренная болезненность в области правого подреберья.

Операция: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Через 5 часов появились признаки внутрибрюшного кровотечения, в связи с чем выполнена релапаротомия, ревизия брюшной полости, гемостаз. Еще через 6 часов, по дренажам вновь появилось геморрагическое отделяемое и снова больная взята в операционную: релапаротомия, гемостаз. На операции наблюдалось диффузное кровотечение из мягких тканей в области ложа желчного пузыря и дренажной трубки. Остановка кровотечения осуществлялась коагуляцией, прикладыванием гемостатической трубки, тампонадой салфетками. В послеоперационном периоде через 8 дней салфетки были удалены из брюшной полости, проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибиотикотерапия. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

У данной пациентки основная хирургическая патология была отягощена коморбидными заболеваниями, такими как сахарный диабет 2 типа инсулинопотребный, декомпенсированный на протяжении многих лет, осложнившийся макро- и микроангиопатией, хронический гепатит алиментарной этиологии, на фоне чего и возникло такое осложнение - внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде.

Сахарный диабет, заболевания крови, хронический гепатит - этот коморбидный фон довольно часто встречается у хирургических больных, особенно в пожилом и старческом возрасте. И эти сопутствующие заболевания нужно учитывать при прогнозировании исхода и возможных осложнений операции.