IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2012

Все глубже проникающие в нашу жизнь инновационные проекты в сфере диагностики и лечения пациентов в корне меняют наши представления о медицине. Следствием тому является удлинение продолжительности жизни. Распространенные среди пожилых пациентов диагнозы - инфаркты, инсульты, онкология - связаны с реализацией программ старения, которые запускаются на генетическом уровне. Границы нашей жизни зависят от индивидуального запаса прочности, который заложен в генах и реализуется на уровне каждой клетки организма. Если правильно расшифровать геном человека, то мы сможем управлять собственной уникальной молекулярной информацией [1].

Делом ближайшего будущего в медицине является разработка ДНК - и белковых наночипов для диагностики индивидуальной схемы старения каждого человека и влияния времени на этот процесс. В этой области уже совершено несколько прорывов. Появилось целое научное направление - биоинформатика. Методы биоинформатики и медицинские компьютерные программы наряду с чип-диагностикой в ближайшее время должны войти в жизнь каждого человека [1].

С течением времени многие болезни претерпели ряд изменений. В связи с бурным экономическим ростом и техническим прогрессом, изменились и приоритеты в их профилактике и диагностике. Пожизненные лекарства помогают поддерживать хорошее самочувствие, нивелировать симптомы старческих недугов, но, к сожалению, в конце концов, болезни все равно берут верх над человеком. Время требует и диктует необходимость все в более новых и новых технологиях диагностики и лечения [2].

В качестве примера мы можем привести успехи в диагностике и лечении одного из наиболее важных разделов медицины кардиологии, в частности в нашей области. Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран. Сегодня доля этих заболеваний в структуре смертности составляет 40-60%, при этом продолжается рост заболеваемости и поражение людей всё более молодого возраста, что делает сердечно-сосудистые заболевания важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения. Особо нужно отметить, что если раньше боли в сердце и нитроглицерин были уделом людей старшего поколения, то теперь ИБС не обходит стороной и молодых. На такое развитие ИБС в настоящее время оказывают роль многие факторы: экология, современный образ жизни, связанный с гиподинамией и диетой, богатой жирами, а также наследственная предрасположенность и курение [3].

 Современная кардиология использует все самые передовые методы диагностики и лечения. Если раньше врач обходился только осмотром, выслушиванием сердца стетоскопом и электрокардиограммой, то за последние десятилетия в арсенале кардиологов появились весьма сложные и эффективные методы диагностики. Применяемые сегодня методы диагностики в кардиологии (электрокардиография, фонокардиография, ангиокоронарография, зондирование полостей сердца, большое число биохимических методик и др.) позволяют выявить болезни сердца и сосудов на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение [3,4].

Все мы знаем, что такое УЗИ. Оно применяется в медицине уже не одно десятилетие. Современные аппараты УЗИ позволяют не только увидеть структуру сердца, но и, что очень важно, оценить состояние кровотока по его сосудам. Такое стало возможным благодаря допплерографии. До применения УЗИ самым основным и старейшим методом диагностики ИБС являлась электрокардиография (ЭКГ), которая сегодня позволяет вести мониторинг (наблюдение) за состоянием работы сердца. Это так называемый Холтеровский мониторинг, при котором пациенту на время дается специальный переносной аппарат, регистрирующие на кассету «ЭКГ во времени», что позволяет врачу провести оценку работы сердца в течение дня.

Обычный рентген как метод диагностики заболеваний сердца уже свое отжил, и сегодня не имеет значения. Но рентген - составная часть других, весьма важных и серьезных методов диагностики ИБС. Если выше были описаны так называемые «неинвазивные» методы диагностики, то рентгеновские лучи, несмотря на абсурдность фразы, в настоящее время применяются в инвазивных методах диагностики, то есть таких, при которых в организм пациента вводятся какие-либо инструменты или вещества.

Компьютерная томография (КТ) относится к так называемым визуализирующим методам диагностики. Она позволяет получить серию изображений - срезов без нарушения целостности анатомических структур. За прошедшие десятилетия сменилось несколько поколений компьютерных томографов. Современные установки для мультиспиральной КТ производят детальную объёмную высокоточную визуализацию исследуемых анатомических структур в цвете. Современный аппарат для высокоскоростной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с инновационным программным обеспечением создаёт до 64 изображений - срезов за один оборот комплекса «излучатель - детекторы», что существенно ускоряет процесс диагностики и повышает её качество. Теперь стала доступной визуализация динамичных анатомических структур (сердце, грудная клетка, суставы в движении...). Кроме того, можно обследовать без анестезии людей, неспособных длительное время сохранять неподвижное положение тела (маленькие дети, пациенты с неврологическими заболеваниями и т.д.).

Фантастическим может показаться хирургическое лечение другой патологии сердца - аритмии, часто сопровождающей ИБС. При этом к сердцу подводятся электроды, которые подключены к аппарату - кардиостимулятору. Другой метод лечения аритмий - воздействие током высокой частоты.

Лечение ИБС значительно претерпело изменения. Хотя основной принцип его остается прежним - восстановление кровотока по суженной или закупоренной коронарной артерии для нормального питания миокарда. Это достигается двумя способами: медикаментозно и хирургически [4].

Инновационные технологии прочно вошли в медицинскую отрасль и нашей области. С  момента открытия  ГККП «Областного кардиологического центра» (ОКЦ) в г. Шымкент диагностика и лечение пациентов проводятся в соответствии с принципами доказательной медицины по международным рекомендациям. Одним из самых известных и часто применяющихся методов является коронароангиография. Метод связан с рентгенографией области сердца, предназначен для выявления окклюзий коронарных сосудов.

С 2007 года в центре успешно работает рентгеновский кардиологический аппарат AXIOM Artis DFC, и уже с 2008 года на этом аппарате проводятся чрескожные  вмешательства при остром инфаркте миокарда. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются предпочтительным методом реперфузионного лечения у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST [3,4]. По данным ангиографической лаборатории ОКЦ была доказана эффективность первичных коронарных вмешательств у всех 461 (74% мужчин, 26% женщин) больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST за указанный период [7]. Средний возраст пациентов составил 59±2,5 года. Для наглядности основные, по нашему мнению показательные, данные отчета мы привели в этой статье. Время от поступления в стационар до момента механической реперфузии («дверь-баллон») составило от 30 до 89 минут. Элевация сегмента ST отмечалась в среднем до 4,5±1,5 мм. У многих пациентов имелись сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (28,1%), артериальная гипертония (77,2%), ИМ в анамнезе (24,2%), предшествующая ангиопластика или АКШ (3,3%). Практически во всех случаях вмешательства выполняли с использованием бедренного доступа. Средняя протяженность пораженного сегмента составила 21±3 мм. Средняя ФВ ЛЖ 42±3%. ОКЦ установлено около 500 стентов, из них 1/3 с лекарственным покрытием. Среднее значение количества имплантированных стентов на одного пациента составило 1,2. У больных, которым проводилось первичное ЧКВ, нормализация кровотока достигнута в подавляющем большинстве случаев. У 26 пациентов ЧКВ проводилось после безуспешной тромболитической терапии, проведенной на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи. В 13 случаях  первичное ЧКВ проводили у больных, поступивших в кардиогенном шоке. Больным проводилась адекватная кардиореспираторная поддержка. Для улучшения перфузии миокарда устанавливался внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) AutoCat2Wave на фоне инфузии кардиотоников. В том случае, если анатомия коронарных артерий и степень их обструкции позволяли провести инвазивное вмешательство, проводили реканализацию и стентирование не только инфаркт-зависимой артерии (ИЗА), но и других ранее окклюзированных и стенозированных артерий, добиваясь полной реваскуляризации миокарда [5]. Еще 28 пациентам с ИМ с элевацией сегмента ST было проведено содействующее ЧКВ, т.е. экстренное ЧКВ после половинной или полной дозы тромболитической терапии (ТлТ) [6]. В техническом плане процедура считалась успешной, если ее проведение завершалось хорошим ангиографическим результатом: наличие остаточного стеноза <10% после установки стента, наличие кровотока не менее TIMI III степени по ИЗА, отсутствие диссекций [5] .

Исходы лечения. Среднее время пребывания больных в стационаре 13±1 койко-дней. У 73,6% больных к окончанию госпитализации в качестве диагноза значился: острый ИМ с зубцом Q, в 3,9%- прерванный ИМ, у 22,5%- острый ИМ без зубца Q. АВ блокада III степени разрешилась после ЧКВ у 17 пациентов при поражении правой коронарной артерии. У 14 пациентов с трехсосудистым поражением вмешательства проводились только в ИЗА, в дальнейшем рекомендовано АКШ. По результатам проводимых вмешательств можно утверждать, что первичное ЧКВ в сравнении с тромболизисом приводит  к более частому и полному восстановлению кровотока в ИЗА (от 90-95% до 100%), снижению летальности до 1-3%. Первичное ЧКВ является предпочтительным методом реперфузии в первые 2 часа после контакта медицинского персонала с больным ИМ с элевацией сегмента ST. По данным ангиографической лаборатории ОКЦ, применение первичных ЧКВ привело к снижению летальности от ИМ с зубцом Q с 11,9 до 4,4%,у больных с кардиогенным шоком летальность снизилась с 90 до 50% [7]. В группе пациентов с кардиогенным шоком первичное ЧКВ является единственным методом улучшения состояния больных [5,6].

Наш пример еще раз подтверждает, что рост заболеваемости в общей популяции объясняется не только бурным стремительным ростом экономики и ухудшением экологии, но и улучшением ранней диагностики, а также оказанием своевременной квалифицированной помощи, которая когда-то была невозможной.

Очень скоро в нашей жизни появятся молекулярные наномашины, которые смогут по капле крови или слюны поставить человеку диагноз, просто соотнеся его уникальную генетическую информацию и биоинформационные данные, заложенные в компьютере.  При первых признаках недомогания человек достанет из аптечки молекулярную машину и получит самое точное заключение о состоянии своего здоровья. Тем самым он избавится от необходимости отправлять образцы в специализированные лаборатории и неделями ожидать результат.

Врачи будущего научатся не только предупреждать развитие болезней за несколько лет до появления первых симптомов и значительно продлевать период активной старости, но и реализовывать все возможности человека, внимательно прочитав его геном [1].

Литература:

1. Ivan Y. Torshin. Bioinformatics in the Post-Genomic Era: The Role of Biophysics, Novapublishers, 2006, ISBN: 1-60021-048-1
2. "Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей" РМЖ №19, 2011 г, том 19, № 19.
3. Фамакотерапия сердечнососудистых заболеваний: Руководство /Под ред. Е. И. Чазова.- М.: Медицина, 2000 - 416 с.
4. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэдоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца // Руководство по рентгенэдоваскулярной хирургии сердца и сосудов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 3.-С. 339-381.
5. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузмашвили Ю.И., Голухова Е.З., Закарян Н.В. Стентирование венечныхартерий при остром инфаркте миокарда-современное состояние вопроса. Москва, «Медицина» 2007.
6. Журнал «European Heart Journal» 2008. Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом ST.
7. Годовые отчеты ангиографической лаборатории ОКЦ г. Шымкент.