IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2012

В начале  XXI века наблюдается  глобальное постарение  населения и рост онкологической заболеваемости, это приводит к появлению большой группы инкурабельных больных, испытывающих сильнейшие страдания и нуждающихся в  адекватной комплексной медико-социальной помощи. Сегодня в мире ежегодно заболевают раком 10 млн. человек (данные 2000 г.). Предполагается, что в 2020 году число заболевших увеличится до 15 млн., а в а в 2050 году - до 24 млн. [1].

В прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь определялась как помощь больным,  радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания  [2]. В связи с появлением СПИДа, стремительным постарением населения и продолжающимся нарастанием числа больных злокачественными новообразованиями и другими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ расширила свой подход к определению паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные.

Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является  улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством  предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных [3, 4, 5]. В соответствии с определением паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный процесс; не имеет намерений продления или сокращения  срока жизни; старается насколько возможно долго обеспечить больному активный образ жизни. Кроме того, паллиативная служба предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку родственников в период переживания  тяжелой утраты. Паллиативная помощь использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется. Обращает на себя внимание тот факт, что паллиативная помощь  улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни, а при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного

Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов - это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни  и часы жизни [6]. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существует много  профессиональных тонкостей, необходимых для облегчения страдания, которые может решить только подготовленный врач. Ведь и умирающему больному, как считают многие специалисты, должна быть оказана квалифицированная медицинская помощь.

В настоящее время помощь больному в конце жизни выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи, а в ряде стран и медицины вообще. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что хоспис - это не лечебное учреждение, это - философия. Иными словами паллиативная помощь - это избавление больного и умирающего от страдания. Страдание складывается их многих компонентов: боль;  другие тяжелые физические симптомы; невозможность двигаться; ограничение жизнедеятельности; невозможность себя обслуживать; ощущение собственной беспомощности и обузы для окружающих, чувство вины; страх и беспомощность в связи с ожиданием приближающейся смерти; чувство горечи из-за незавершенных дел и невыполненных обязательств.

Целями и задачами паллиативной помощи являются как адекватное обезболивание и купирование других физических симптомов и психологическая поддержка  больного и ухаживающих родственников, так и выработка у больного отношения к смерти как к нормальному этапу пути человека.  Кроме того, очень важной задачей является удовлетворение духовных потребностей  пациентов, а также решение возникающих социальных и юридических вопросов и вопросов медицинской биоэтики.

Как следует из определения ВОЗ, паллиативная помощь больным должна начинаться с момента установления диагноза неизлечимого заболевания, которое неизбежно приводит к смерти больных в обозримом будущем. Чем раньше и правильнее будет организована и оказана эта помощь, тем вероятнее осуществить поставленную перед собой задачу - достижения максимально возможного улучшения качества жизни больного и его семьи. На этом этапе паллиативная помощь, как правило, оказывается теми врачами, которые участвуют в процессе диагностики и лечения больного.

По мнению специалистов паллиативной помощи [7] критериями отбора являются: ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.; очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны (в том числе твердая уверенность специалистов в правильности поставленного диагноза); наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта), которые требуют специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода.

Существует многообразие форм оказания паллиативной помощи пациентам. Они различаются в разных странах, так как в каждой стране происходит развитие этого направления по самостоятельному плану. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все многообразие можно разделить на две основные группы - это помощь на дому и в стационаре. Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты. Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или являющейся структурным подразделением стационарного учреждения.

Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо привлечение различных специалистов, как медицинских, так и немедицинских специальностей. Поэтому бригада или штат хосписа обычно состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую подготовку, психолога, социального работника и священника. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и волонтеров.

Первый профильный хоспис в Москве, который был открыт для раковых больных, начал свою работу более ста лет назад - в 1903 году. Профессор Левшин Л.Л. был его инициатором. За шесть лет до начала открытия он начал собирать пожертвования, а также получил одобрение на запуск проекта. Данное учреждение долгое время носило имя Морозовых, так как именно они вложили в фонд огромные по тем временам деньги - 150 000 рублей. Хоспис первоначально включал всего 65 мест, в нем были одноместные и двуместные палаты. Техническое оснащение хосписа позволяла говорить о нем как о первоклассном учреждении для своего времени. Постепенно хоспис начал превращаться в классическую исследовательскую и лечебную клинику, утратив вскоре функцию хосписа. Сегодня это Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена.

Виктор Зорза, уроженец Западной Украины, впоследствии гражданин Великобритании и известный журналист, в 1990 году в Санкт-Петербурге открыл первый в России хоспис в Лахте (Санкт-Петербург). Главным врачом этого хосписа стал врач-психиатр и гуманист Андрей Владимирович Гнездилов. Сейчас именно этих двух людей можно назвать основоположниками хосписного движения в России. Вместе, прилагая нечеловеческие усилия, они по крупицам создавали первый хоспис в Лахте. Большую помощь  в организации работы и обучении персонала оказали врачи и медицинские сестры из Англии, которые на первых порах курировали работу хосписа и неоднократно проводили семинары по вопросам паллиативной помощи.

Позднее хосписы начинают появляться и в других городах: Туле, Ярославле, Москве, Архангельске, Ульяновске, Омске, Кемерово, Астрахани, Перми, Петрозаводске, Смоленске и других городах России. В 1991 году открывается хоспис в Туле, в 1992 - второй хоспис в Санкт-Петербурге и начинается постепенно развитие службы в Москве, Тюмени, Кемерово, Архангельске и других городах.

На сегодняшний день в России организовано более 170 структурных подразделений паллиативной помощи. В 1991 году на базе МНИОИ им. П.А. Герцена организован Российский Научно-учебно-методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в 1993 году - Экспертный Совет по организации  паллиативной помощи  инкурабельным онкологическим больным [8].

 В соответствии с приказами Минздрава РФ (№ 128 от 31 июля 1991 года, № 19 от 1 февраля 1991 года, № 270 от 12 сентября 1997 года) паллиативная помощь онкологическим больным в РФ  должна быть представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь должна оказываться в кабинетах противоболевой терапии, стационарная - в хосписах и отделениях паллиативной помощи.  Кроме того, в настоящее время оказание паллиативной помощи онкологическим больным на дому осуществляется самостоятельными патронажными службами и выездными бригадами существующих учреждений. Организационно-методическая работа в регионах проводится территориальными организационно-методическими центрами. В ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используется существующий коечный фонд [9]. Организация службы в регионах полностью зависит от политики здравоохранения  на местах.

Отделения паллиативной помощи создаются в онкологических диспансерах, больницах общетерапевтического профиля, учреждениях социальной защиты населения, в городских поликлиниках и центральных районных больницах, на базе районных станций неотложной медицинской помощи [10]. В 1999 году при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования ММА им. Сеченова организован курс паллиативной помощи, на котором могут пройти подготовку по программам общего и тематического усовершенствования врачи,  работающие в системе паллиативной помощи.

До настоящего времени в нашей стране практически вся работа по оказанию паллиативной помощи инкурабельным больным возложена на участковых терапевтов. Лишь в немногих поликлиниках, к сожалению, сохранились должности врача - онколога. Следовательно, значительная часть участковых терапевтов и сегодняшних студентов - будущих врачей неизбежно столкнется с этой проблемой в своей профессиональной деятельности. Поэтому, основы паллиативной помощи должны преподаваться не только онкологам, но и врачам общей практики, терапевтам и студентам медицинских вузов.  

Учитывая положительный опыт оказания паллиативной помощи в таких странах, как Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия, хотелось бы и в России организовать полноценную паллиативную помощь нуждающимся людям. Паллиативная помощь должна принять статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития.

В настоящее время сотрудники российских хосписов вынуждены получать профессиональные знания по паллиативной помощи в Румынии и Польше, так как в России пока нет специальности "паллиативный медик".

В законе об охране здоровья граждан, который Госдума приняла в начале ноября  2011года, впервые формулируется понятие паллиативной помощи и обозначается необходимость подготовки специалистов-паллиативщиков в медвузах. При этом хосписы в России появились еще 20 лет назад, но оказание хосписной и паллиативной помощи пациентам никогда не было прописано в законодательстве.

Литература

1. Stjernswärd J. Uganda: Initiating a Government Public Health Approach to Pain Relief and Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 257-264.
2. Colleau SM, Weis N. WHO guidelines on cancer pain, opioid availability, symptom control and palliative care: ordering information. University of Wisconsin Pain and Policy Studies Group /WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care; Madison, Wisconsin, USA. Prepared for 19th World Congress on Pain, Vienna, Austria, August 19-26, 1999.
3. Sepulveda C., Marlin A., Yoshida T., Ullrich A. Palliative Care: The World Health Organization´s Global Perspective. Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 91-96.
4. World Health Organization. Cancer Pain relief and palliative care. Report of the WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No. 804). Geneva: World Health Organization, 1990.
5. World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2002.
6. Ferris F., Heather M, Balfour B., Bowen K. A Model to Guide Patient and Family Care: Based on National Accepted Principles and Norms of Practice.  Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 106-123.
7. Стойчева М.Г. Паллиативный уход: современный взгляд на новое общественное здравоохранение. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 6: 45-48.
8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Новиков Г.А. Медико-статистические предпосылки совершенствования паллиативной помощи онкологическим больным. Паллиативная помощь и реабилитация, 2001; 2: I.1.2.
9. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Старинский В.В. и др. Организация паллиативной помощи онкологическим больным и перспективы ее совершенствования. Вопросы онкологии 1995; 2: 27-28.
10. Гильгоф Н.Л., Губанова В.Н., Ноздрунов А.К., Дунаевский И.В. Первый опыт работы бригады противоболевой и паллиативной терапии  онкологическим больным на базе районной станции неотложной медицинской помощи. Материалы Всероссийской конференции «Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований». Москва; 1995; с. 30-31.

Код для цитирования: Скопировать