IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2012

В мирное время торакоабдоминальные ранения обнаруживаются у 13% пострадавших с про­никающими ранениями. Сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших, причинами которых являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей. В связи с этим выделяют основные проблемы: точная диагностика в короткий срок, определение степени повреждения обеих полостей и диафрагмы, выбор оптимальной последовательности лечебных мероприятий.

Важнейшей составной частью лечебной программы является хирургическое лечение первичного травматического очага с целью предотвращения инфицирования организма. Оперативное вмешательство, представленное торакотомией и лапаротомией, должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций.

Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. При преобладании симптомов повреждения грудной полости в первую очередь выполняются неотложные внутригрудные операции, задачей которых является устранение угрожающих состояний и спасение раненого. Они показаны в случаях: внутриплевральное кровотечение объемом кровопотери 300 мл/ч и более;  быстро нарастающий клапанный пневмоторакс; ранение сердца и крупных сосудов; ранение пищевода; транслокация органов брюшной полости в плевральную.

Частота послеоперационных осложнений - от 9,3 % до 26 %. Общая летальность составляет - 27,7 %. Летальность при ножевых торакоабдоминальных ранениях составляет 5,3-19,8 %; летальность при огнестрельных  торакоабдоминальных ранениях 29,3 %.

В исследовании представлен материал по лечению 20 больных с торакоабдо­минальными ранениями различного происхождения и локализации - с  2006 по  2010 годы в условиях хирургического отделения  городской клинической больницы  № 3 им. Кирова города Астрахань. За пять лет поступившие с торакоабдоминальными ранениями составили 1 % от хирургических больных.

Из них было 19 (95 %) мужчин и 1 (5 %) женщина. Возраст больных колебался от 21 до 71 года, средний возраст составил 34,8 + 2 года. Преобладали лица трудоспособного возраста (95 %).

От общего количества больных с проникающими ранениями груди и живота торакоабдоминальные ранения составили 8 %.  В структуре механизма нанесения травмы преобладали колото-резаные ранения - 18 (90 %) больных, огнестрельные встречались у 2 (10 %) пациентов. Правосторонняя локализация торакоабдоминальных ранений наблюдалась в 7 случаях (35 %) с преимущественным поражением диафрагмы и печени, среди них 1 (5 %) с летальным исходом. В 13 (65 %) случаях имели место быть левосторонние повреждения диафрагмы и внутренних органов (преимущественно селезенки), среди них 2 (10 %) с летальным исходом.

В зависимости от преобладания той или иной симптоматики отчетливо выделялись три группы пациентов с различной характеристикой повреждений: первая группа - это пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудной  клетки -  1 (5 %); вторая группа - больные с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости - 14 (70 %); третья группа - пациенты с, одинаковыми по сложности, повреждениями  органов грудной  и  брюшной полостей - 5 (25 %).

Наиболее частые были повреждения следующих органов: печени 9 (45 %), селезенки 5 (25 %), почки 3 (15 %) (все с летальным исходом), желудка 2 (10 %), легкого 2 (10 %), сальников и брыжеек 2 (10 %), толстого кишечника 2 (10 %).

При поступлении состояние пострадавших было тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное массивной кровопотерей. Во всех случаях ставились экстренные показания к операции. Перикардиотомия была выполнена в 1 (5 %) случае. Торакотомия слева, наряду с лапаротомией, была выполнена 3 пациентам (15 %). Показанием к выполнению торакотомии явилось подозрение на ранение сердца в связи с наличием инородного тела (ножа) в грудной клетке 1 случай (5 %), и  гемоторакс до пятого ребра 1 случай (5 %), а так же транслокация большого сальника в плевральную полость.  В 8 случаях (40 %) после операции производили дренирование плевральной полости. Лапаротомия была проведена всем поступившим с диагностической и лечебной целью. Наиболее частым показанием к выполнению лапаротомии явилось кровотечение в брюшную полость.

Ранение диафрагмы у 19 (95 %) пациентов было ушито через брюшную полость  при лапаротомии, печени  - 9 (45 %), желудка - 2 (10 %), толстого кишечника - 2 (10 %), сальника и брыжеек - 2 (10 %) раненных. 3 пациентам была произведена нефрэктомия.  Ранение селезенки было выявлено у 5 (25 %) пострадавших. Спленэктомия была проведена в 3 случаях (15 %). В 1 (5%) случае выполнена спленэктомия, с последующей аутотрансплантацией органа. В 1 (5%) случае - ушивание раны селезеночного угла толстого кишечника. Повторная лапаротомия была выполнена 2 раза. Целью релапаротомии в одном случае было вскрытие и дренирование гематомы печени; в другом случае  к повторной лапаротомии прибегли в связи с ухудшением состояния пациента - открытием вторичного кровотечения в забрюшинном пространстве, что привело в итоге к летальному исходу в данном случае. 

В послеоперационном периоде больные получали интенсивную терапию в условиях отделения реанимации: Искусственную вентиляцию легких, переливание компонентов крови, кровезаменителей, профилактику гнойно-септических осложнений. По мере стабилизации состояния, больных переводили в отделение хирургии для дальнейшего лечения и выписки из стационара. Продолжительность среднего койко-дня составила 13.  Всего различных осложнений в послеоперационном периоде было выявлено у 9 (45%) пациентов в разных вариациях. Наиболее частыми и опасными явились геморрагический шок III - IV степени, ретро- и интраперитонеальное кровотечение.  В результате лечения 20 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями 17 пациентов было выписано, у 9 наблюдались послеоперационные осложнения. Летальный исход отмечен у 3 (15 %) мужчин в возрасте от 27 до 49 лет: 2 случая с правосторонним ранением диафрагмы и в одном случае - левостороннее ранение. У всех умерших больных диагностировалось повреждение почки и реже - ее сосудистой ножки, сопровождающееся массивной кровопотерей. Летальные случаи обусловлены несовместимой с жизнью характером травмы, ранением крупных сосудов и массивной кровопотерей, поздней обращаемостью, объективными трудностями диагностики. Тяжесть состояния пациентов и клинические проявления торакоабдоминальных ранений обусловлены объёмом интраоперационной кровопотери, количеством послеоперационных осложнений.

Код для цитирования: Скопировать