IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2012

Резюме.

Актуальность: Фибрилляция предсердий неоднократно рассматривалась с позиции психосоматической медицины, при этом остаются нерешенными вопросы о причинах ее возникновения у пациентов без значительных морфо - функциональных нарушений, о взаимосвязи психических факторов личности и морфологических изменений в организме данных пациентов, влияние особенностей психического конструкта личности с ФП на тактику лечения данной патологии.

Цель: у пациентов с ФП изучить взаимосвязь междурезультатами лабораторных и инструментальных исследований и психологическими особенностями личности: компонентами темперамента и особенностями характера.

Материалы и методы: 27 пациентам на фоне ФП проводились лабораторно- инструментальные исследования (ОАК, биохимическое исследование крови, ЭКГ, эхокардиография( Эхо-кг). Психодиагностика включала: личностный опросник агрессивности Басса-Перри (BPAQ), пятифакторный опросник личности(Big5), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), опросник ситуативной тревожности (Спилбергера-Ханина), опросник КлонинджераTCI-125, Торонтскую шкалу алекситимии (TAS), методику Люшера, с помощью которой определялисьосновные цели, отрицательные и подавляемые потребности, желания, руководящие ими, на момент госпитализации, источники тревоги и стресса и актуальная для пациента проблема.

Результаты: Обнаружены взаимосвязи между психологическими параметрами: физической агрессии (Басс - Перри), нейротизмом(Big5), тревогой(HADS), поиском новизны (TCI-125) и данными полученными в ходе проведения Эхо-кг: размеры левогои правого предсердий, конечный систолический размер левого желудочка(КСР), конечный диастолический размер левого желудочка(КДР), конечный диастолический объем левого желудочка(КДО), конечный систолический объем левого желудочка(КСО), фракция выброса(ФВ). Выявленные взаимосвязи между компонентами темперамента и характера у пациентов с ФП не противоречат уже имеющимся данным. Показатель «сознательность» по Big-5кореллирует с признаком НК, ФК(r=-0,49), при прогрессирование ХСН у пациентов с ФП снижается показатель «сознательность» и свойственные ему целеустремленность, обязательность, пунктуальность и последовательность. По методике Люшера отмечено преобладание в выборе пациентами с ФП первых цветов - зеленого(10), синего(5), коричневого(4). Среди опрошенных пациентов 24 отклонились от аутогенной нормы, наиболее выраженные изменения установлены у 9 человек.

Заключение: Нельзя исключить, что выраженность компонентов темперамента по Клонинджеру «поиск новизны» и «настойчивость» и высокое значение «физической агрессии» по методике Басс - Перри могут привести к активации механизмов, вызывающих увеличение конечных объемов и размеров сердца. Методика Люшера выявила преобладание в выборе первых цветов у пациентов зеленого, синего и коричневого, и наименьшее предпочтение черноного цвета. Данный тест мог бы быть использован для определения основных целей, желаний руководящих пациентами, на момент госпитализации отрицательные и подавляемые потребности, источники тревоги и стресса и актуальную проблему.

Введение:

Фибрилляция предсердий (ФП, ?мерцательнаяаритмия?) -  вид нарушения ритма,дебютирующий эпизодами, длящимися до( пароксизмальная) или более 7 суток (персистирующая формы соответственно). В дальнейшем симптомы аритмии могут принимать постоянный характер (постоянная форма ФП).На отдаленных этапах болезни (реже в инициальный период) симптомы аритмиистановятся постоянными (постоянная форма ФП) нафоне постепенного присоединения сердечно-сосудистых осложнений - хронической сердечной недостаточности (ХСН), острого нарушения мозгового кровообращения и других[1].

Распространенность мерцательной аритмии составляет от 0,4 до 1% в популяции[2].При этом встречаемость ФП увеличивается с возрастом: у лиц старше80 лет распространенность достигает 8%[3].Проведено большое количество исследований рассматривающих психические расстройства у пациентов на фоне данной патологии.[4]Изучаются характеристики манифестирующихпсихических расстройств у больных с указанной сердечно-сосудистой патологией[5], в этих исследованиях психопатологические состояния рассматриваются психиатрами совместно с кардиологами[6].В качестве основного метода исследования особенностей психики у больных ФП используется психометрический метод с применением различных международных валидизированных шкал. Оцениваются отдельные симптомы: тревога, депрессия, соматизация[7] и параметры: качество жизни пациентов[8], самооценка болезни и здоровья[9].У больных с ФП выявлены в основном тревожно-фобические реакции, обнаруживающиеся более чем у половины таких пациентов на фоне эпизодов пароксизмов аритмии, наличие депрессивных и ипохондрических расстройств, актуальна концепция «подавленной враждебности» и поведение типа «А».

По мере развития болезней сердца и отягощения симптоматики наблюдается картина "распада" взаимосвязей психологических параметров между собой и усиление психосоматической зависимости. У относительно здоровых пациентов эти два изучаемых уровня - психический и вегетативный являются почти автономными. Вероятно, их психика как система имеет определенную самоорганизацию: то или иное психическое состояние обеспечивается в большей степени интрапсихическими процессами и мало зависит от уровня функционирования отдельных физиологических систем. [10]

Усиление психосоматической зависимости у пациентовс ФП предполагает большую уязвимость обеих систем организма - психической и соматической. Любые тревожные состояния приводят к нарушению физиологического функционирования организма, а соматические симптомы приводят к усилению тревоги. Сердце попадает в «ловушку» из эмоций и соматических ощущений.

Вопрос о тесной корреляции между психической и соматической системами у больных людей, по-видимому, впервые поставил М.И. Аствацауров, который еще в 1938 году писал: "Повседневные клинические наблюдения не оставляют никакого сомнения в том, что различные эмотивные состояния непосредственно (т.е. без участия сознания) включаются в качестве самостоятельного звена в цепь гормонально-вегетативной корреляции, превращающейся в circulus vitiosus, в котором соматические и психичеческие элементы непосредственно переходят друг в друга".[11]

Приизучение тактики ведения пациентов с ФП интерес представляют морфологические изменения в структуре сердца и взаимосвязь их с изменениями в психической структуре личности.Мало изучена взаимосвязь компонентов темперамента и особенностей личности пациентов с ФП с результатами лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от формы и длительности аритмии.Учитывая распространенность среди терапевтических стационаров пациентов алекситимического профиля личности, в том числе среди пациентов с сердечно - сосудистой патологией[12],необходимым является использование дополнительных методов диагностики психосоматического статуса отличных от стандартных валилидизированных шкал и опросников, к примеру, проективные техники и методы[13]арт. -диагностики. В данном случае может быть использован тест, предложенный швейцарским ученым Максом Люшером, который уже применялся с успехом у пациентов с сердечно -сосудистой патологией[14].Методика Люшера выявляет не только осознанное, субъективное отношение испытуемого к цветовым эталонам, но в основном его неосознанные реакции, что позволяет считать метод глубинным, проективным.

Материалы и методы: Критерии включения: в исследование включались все пациенты, у которых была выявлена и подтверждена данными инструментального обследования ФП.

В исследование не включались больные, у которых на момент госпитализации, отмечались острые формы ишемической болезни сердца (ИБС), выраженная экстракардиальная патология, острая дыхательная недостаточность, острые нарушения мозговой деятельности, деменция.

В результате в группу исследованных включено 27 пациентов с ФП 12 мужчин, 15 женщинв возрасте от 45-84 лет, средний возраст M= 65,2. В зависимости от формы ФП пациентов с -  пароксизмальной-1, персистирующей -14, постоянной-10, у 2 пациентов во время данной госпитализации ФП была определена впервые. Среди опрошенных ИБС выявлена у19 пациентов, среди них стабильная стенокардия у - 11, нестабильная у- 8 соответственно, инфаркт миокарда перенесли 9 пациентов, 2 раза он был у одного из них. Артериальная гипертензия выявлена у всех пациентов, инсульт в анамнезе отмечают трое. Из сопутствующих заболеваний:ХОБЛ у 3 пациентов, язвенная болезнь у 5. Фоновое заболевание - сахарный диабет диагностирован у 9 пациентов. 12 пациентов перенесли в течение жизни как минимум 1 операцию. У всех 15 женщин в анамнезе роды, у 4 из них дважды.

Проводились анализ жалоб, сбор анамнеза, объективное исследование, учитывались данные ОАК, биохимического исследования крови, ЭКГ, трансторакальная доплероэхокардиография( эхо-кг). Психодиагностика включала: личностный опросник агрессивности Басса - Перри (BPAQ) (физическая агрессия, гнев, враждебность, интегральная шкала),пятифакторный опросник личности(Big5)( экстраверсия, нейротизм, дружелюбие, сознательность, открытость опыту), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS),опросник ситуативной тревожности (Спилбергера-Ханина), опросник КлонинджераTCI-125(поиск новизны, избегание вреда, зависимость от награды, настойчивость)Торонтская шкала алекситимии (TAS). У пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение с ФП, использовался восьми цветовой тест Люшера с оценкой аутогенной нормы.Данные обработаны с применением пакетов программ Excel и Statistica6.0, рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена (r).

Результаты:

Умеренная ситуативная тревожность по шкале Спилбергера-Ханина выявлена у 20 пациентов, высокая тревожность -у 1. Значения тревожности пациентов коррелируют с параметром«рост», корреляционный критерий Спирмена (r=-0,47). По шкале HADS клинически выраженная тревога определена у 16 пациентов, показатели тревоги обнаруживают корреляцию с данными Эхо-кг: с КСР (r=-0,54), с КДР (r=-0,46), размером левого предсердия(r=-0,42), с параметром «настойчивость» поTCI-125(r=-0,41).

По методике Big5 и показателями эхокардиографии выявлены взаимосвязи: «нейротизм»кореллирует с размером левого предсердия (r=-0,45), с КСР (r=-0,63), с КДО (r=-0,74), с фракцией выброса(r=0,46), с параметром «дружелюбие»(r=-0,45); «дружелюбие» с параметрами «открытость опыту» (r=0,62), «сознательность» с признаком НК, ФК(r=-0,49).

По параметрам опросника Клонинджера обнаружены связи: «поиск новизны» с КДР (r=0,48), с «открытость опыта» (r=0,465), «избегание вреда» (r=-0,63), «настойчивость» (r=0,57), «зависимость от награды» с физической агрессий(r=-0,39), «настойчивость» с размером левого предсердия(r=0,45), с тревогой (r=-0,41),с физической агрессией(r=0,602),«открытость опыту» (r=0,52).

Физическая агрессия по опроснику Басса - Перри обнаруживает связь с КСО (r=0,64),с размером правого предсердия(r=0,44), с параметром «настойчивость»(r=0,6).

Можно выдвинуть гипотезу, что у пациентов с ФП при более высоких клинических значениях тревоги и нейротизма размеры камер сердца ниже, то есть «аутодеструкци сердца» в направлении дилатации полостей и гипертрофии миокарда не происходит, в тоже время связь нейротизма с размерами фракции выброса прямая средней силы. Напротив, выраженность у пациентов компонентов темперамента Клонинджера «поиск новизны» и «настойчивость» и высокого значения «физической агрессии» по методике Басс - Перри могут привести к увеличению конечных объемов сердца и размеров предсердий. Подтвердились данные исследований о связи факторов личности  по методике Big5(«открытость опыта», «дружелюбие», «сознательность») и компонентов темперамента выявляемых по TCI-125(«поиск новизны», «настойчивость»).[15]

При прогрессирование ХСН у пациентов с ФП снижается «сознательность» и свойственные параметру целеустремленность, обязательность, пунктуальность и последовательность. Вероятно данные изменения могут негативно сказываться на приверженности пациентов получаемой терапии.

По тесту Люшера у обследованных нами пациентов с ФП отмечено преобладание в выборе первых цветов зеленого(10)пациентов, синего(5), коричневого(4). В найденной нами литературе, отмечены сходные результаты в выборе цветов по тесту Люшера у пациентов ИБС, ГБ.[16] Данных о результатах подобных исследований у пациентов с ФП мы не нашли.

Зеленый цвет по Люшеру символизирует упругость воли (по данным российского психолога Л.Н Собчик- ригидность, тугоподвижность), концентричность, пассивность, оборонительные тенденции, автономность (независимость), неизменность, тенденцию к удерживанию, собственничеству. Его аффективные аспекты - настойчивость, самоуверенность, упрямство и самоуважение.[17] Зеленый цвет, наиболее часто выбираемый обследованными пациентами с ФП, используется в цветотерапии, как уравновешивающий и успокаивающий, он снимает напряжение при нервных срывах и переутомлении, влияет на сердечно-сосудистую систему, нормализуя сердечный ритм, пульс и давление. Вероятно, выбор данного цвета пациентами определялся стремлением компенсировать нарушенный сердечный ритм, а, возможно, на фоне повышенной тревожности он служил успокаивающим предпочтением.

Синий цвет также устраняет тревожно - фобические расстройства и раздражительность, коричневый цвет в тесте Люшера ставят на первое место при нервном истощении и выраженной соматической патологии.[18]. Последний цвет в методике Люшера символизирует подавляемые потребности и причину эмоциональной нестабильности, среди пациентов чаще был выбран черный цвет(19 человек), символизирующий склонность к авторитарности, контролю действий и решений, амбициозность и стремление не зависеть от запретов[19]. Данные особенности личности могут служить дополнительными факторами риска в прогрессирование соматической патологии.

Понятие аутогенной нормы цветовых предпочтений опирается на исследование Вальнеффера[20], полученная им последовательность была принята Люшером в качестве нормы цветовых предпочтений и является эталоном нервно-психического благополучия.[21]Среди опрошенных пациентов 24 отклонились от предложенной нормы, наиболее выраженные изменения установлены у 9 человек. Полученные результаты позволяют предположить, что у одной трети пациентов эмоциональный фон на момент пребывания в клинике характеризуется повышенной возбудимостью, тревожностью, отсутствием позитивного настроя на лечение, таким пациентам не желательны дополнительные стрессорные воздействия

Заключение: Нельзя исключить, что выраженность в психологическом профиле пациентов компонентов темперамента по Клонинджеру «поиск новизны» и «настойчивость» и высокое значение «физической агрессии» по методике Басс - Перри могут привести к активации механизмов, вызывающих увеличению конечных объемов размеров сердца. В ходе примененной методики Люшера удалось выявить, что большинство пациентов выбирали в качестве первого цвета - зеленой, что позволяет предположить попытку справиться с гнетущим их напряжением, за счет волевого компонента, синий цвет выбирали пациенты, вероятно, стремящиеся к покою, без особых усилий воли, пациенты, выбравшие коричневый цвет больше других испытывали нервное истощение, их позиция была более пассивной. Наличие часто отвергаемого черного цвета, может быть вызвано, склонностью пациентов к контролю действий и решений и стремлению не зависеть от запретов. Предполагаем, что методика Люшера может быть использована для определения основных целей, желаний руководящих пациентами, на момент госпитализации  отрицательные и подавляемые потребности, источники тревоги и стресса и актуальную проблему. Тест Люшера целесообразно использовать до начала терапии пациентов в стационаре и на выходе из него, для контроля эмоциональной стабильности и рисков для дестабилизации соматического состояния. Установленные взаимосвязи между психическими и соматическими параметрами необходимо более детально исследовать, для уточнения их генетической или фенотипической обусловленности.

---

[1]1Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.Europace 2006; 8: 651-745.,

[2]Feinberg WM, Blackshear JL, LaupacisA et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation.Analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155: 469-73.20.

[3]Mattioli AV, Bonatti S, Zennaro M et al. The relationship between personality, socio-economic factors, acute life stress and the development, spontaneous conversion and recurrences ofacute lone atrial fibrillation.Europace 2005; 7: 211-20.

[4]Berezin FB, Bogoslovskii VA, Mikhailov AN. Psychophysiological correlations in paroxysmal forms of cardiac rhythm disorders.Article in Russian.Kardiologiia.1978; 18 (9): 100-5.

[5]ЯковенкоТ.В., ШубикЮ.В., Костюк, Г.П., Крятова, Т.В. Структураидинамиканозогенныхпсихическихреакцийубольныхсразличнымиформамифибрилляциипредсердий. Вестн. аритмол. ВА-N44 от 28/09/2006, с. 26-9.

[6]Медведев В.Э., Епифанов А.В. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий. Материалы XV съезда психиатров России. M., 2010; с. 111-2.

[7]Форстер, О. В., Шварц, Ю. Г.Имеется ли взаимодействие между степенью дисплазии соединительной ткани , «эмоциональным статусом» и фибрилляцией предсердийу больных с ишемической болезнью сердца? Вестник аритмологии-N33 от 05/02/2004, стр. 18-21

Недоступ А.В., Соловьева А.Д., Санькова Т.А. Психофункциональные корреляции у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Тер.арх. 2001; 73 (9): 55-61.

Петрова Т.Р., Скибитский В.В. Клинико-гемодинамические эффекты психотропных препаратов и психосоматические корреляции при сердечных аритмиях. Тер.арх. 1986; 58 (11): 97-101.

[8]FukutaY, FukutaM, HayashiEetal. Improvement of mental health and the quality of life after catheter ablation for pparoxysmal supraventricular tachycardia. Nippon KoshuEiseiZasshi 2004; 51 (8): 592-602.

[9]Van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE et al. Quality of life in patients with paroxysmal atrial fibrillation and its predictors: importance of the autonomic nervous system. EurHeart J 2001; 22: 247-53.

[10]Агеенкова Е.К. Психологические факторы в развитии сердечно-сосудистых заболеваний - Психотерапия и клиническая психология. -2002.-№3(5). -С.19-23.

[11]Аствацауров М.И. Избранные работы. -Л.: Изд-во военно-мед. академии РККА, 1939. -438 с.

[12]. Грекова Т.И., Провоторов В.М., Кравченко А.Я., БудневскийА.В.Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца. Клинмед 1997; 11: 32-34.. Kauhanen J., Kaplan G.A., Cohen R.D. et al. Alexithymia may influence the diagnosis of coronary heart disease. Psychosom Med 1994; 56: 3: 237-244.

[13] Bach M., Bach D., de Zwaan M. Independency of alexithymia and somatization. Afactoranalyticstudy.Psychosomatics 1996; 37: 5: 451-458.

[14]Чухнин Е.В., Амиров Н.Б., Халиуллина Л.А. Взаимосвязь особенностей психоэмоционального реагирования (по тесту Люшера) и основных параметров вариабельности сердечного ритма при ИБС и гипертонической болезни. // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7 - С. 155-158

Сарвир И. Н. Сравнительные данные экспериментально-психологического исследования личности больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с анксиозными состояниями // Медицинские исследования. - 2001. - Т. 1, вып. 1. - С. 41-43.

[15]C. Robert Cloninger, Rolf Adolfsson& Nenad M. Svrakic Mapping genes for human personality Nature Genetics  12, 3 - 4 (1996)

[16]Сарвир И.Н. Сравнительные данные экспериментально-психологического исследования личности больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с анксиозными состояниями // Медицинские исследования. - 2001. - Т. 1, вып. 1. - С. 41-43

[17]Л. Н. Собчик.Методцветовыхвыборов - модификациявосьмицветовоготестаЛюшера - М. Речь, 2010. - 132 с.

[18]А.Н.Чуднова Карточки Люшера - ключ к тайным пластам подсознания человека -М. АСТ,2011 - 157с.

[19] В.В. Драгунский Полный цветопсихологический тест Макса Люшера - Минск Харвест.1999

[20] А.Н.Чуднова Карточки Люшера - ключ к тайным пластам подсознания человека -М. АСТ,2011 - 157с.

[21]О.Ф. Дубровская.Руководство по использованию восьмицветового теста Люшера  - М.: Когито-Центр, 2008.-75с.

Код для цитирования: Скопировать