IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2012

  СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В последние годы Правительством РФ и Министерством здравоохранения и социального развития РФ уделяется большое внимание реформированию здравоохранения и укреплению материально-технической базы медицинских учреждений. Соответствующая работа проводится и в регионах.

Качество медицинской помощи (далее - КМП) определяется уровнем развития социально-экономических отношений, достижениями медико-биологических и технических наук, политикой государства в вопросах здравоохранения. Благодаря научно-техническому прогрессу стало возможным создание определенных медицинских технологий, существенно улучшивших КМП и изменивших течение многих заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми. Вместе с тем применение только прогрессивного метода лечения не может существенно повлиять на здоровье людей: необходимы заинтересованность общества в развитии данной технологии, определенные политические решения и социальные программы, достаточное финансирование, укрепление материально-технической базы сферы здравоохранения, подготовка, постоянное обучение кадров, а также соответствующая организация процесса оказания медицинской помощи.

Стратегической целью здравоохранения в целом и Департамента здравоохранения Вологодской области в частности является повышение уровня здоровья и увеличение продолжительности жизни населения. Реализация этой цели невозможна без обеспечения доступности и КМП. В 2009 г. Департаментом здравоохранения Вологодской области разработана концепция управления КМП, подписано соглашение о сотрудничестве по вопросам контроля качества с территориальным фондом обязательного медицинского страхования(ТФ ОМС) Санкт-Петербурга. По программе сотрудничества проводится обучение специалистов Департамента здравоохранения, ТФ ОМС Вологодской области, страховых медицинских организаций (СМО), лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В январе 2009 г. Департаментом здравоохранения и ТФ ОМС Вологодской области подписан совместный приказ «О системе управления качеством медицинской помощи в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения Вологодской области». В нем определены составляющие системы управления качеством: автоматизированная технология экспертизы (АТЭ), перечень показателей качества и анкетирование пациентов. Согласно концепции, созданы службы качества в ЛПУ и СМО.

В области разрабатываются и внедряются региональные стандарты и протоколы лечения наиболее распространенных заболеваний. Для этого при Департаменте здравоохранения Вологодской области создан координационный совет, определивший наиболее значимые заболевания, методику и порядок работы над стандартами, процедуру их согласования и т.д., а также сформированы рабочие группы по разработке стандартов конкретных нозологических форм. Цель создания стандартов - обеспечение пациента самыми современными методами диагностики и лечения с учетом медицинской и экономической эффективности и имеющейся в области материально-технических и кадровых ресурсов. Кроме того, стандарты позволяют рассчитать стоимость диагностики и лечения заболевания или группы сходных по этиологии и патогенезу, течению и лечению нозологических форм.

В разработке стандартов в педиатрической практике совместно с больницей принимали участие специалисты госу­дарственного учреждения здравоохранения «Вологодская областная детская больница», специалисты Департамента здравоохранения Вологодской области. При разработке стандартов изучался собственный фактический материал, российский и мировой опыт, причем обязательным условием было использование принципов медицины, основанной на доказательствах. Следующим этапом стало внедрение стандартов в клиническую практику. В результате этой работы в больнице оптимизирована антибактериальная терапия у пациентов с диагнозом «пневмония», исключены малоинформативные исследования и неэффективные физиотерапевтические методы, увеличилось финансирование для лечения пациентов с данным диагнозом, что привело к снижению средней длительности лечения с 13 до 9,9 койко-дня. Работа над стандартами предусматривает также их регулярный пересмотр и внесение изменений при необходимости.

Экспертиза КМП - важный элемент, обеспечивающий пациенту качественную медицинскую помощь.

Существуют разные подходы к определению КМП и разные технологии проведения ее экспертизы. Известно, что результат лечения зависит не только от профессионализма врача, но и от множества других факторов. Таким образом, врачебный (лечебно-диагностический процесс) - базовый для изучения КМП.

В.Ф. Чавпецов, СМ. Михайлов, М.А. Карачевцева, П.В. Гуринов, Д.О. Левый с учетом рекомендаций Рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (1983 г.) предлагают следующую дефиницию: КМП - это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое его существенными признаками: риском прогрессирования имеющихся у пациента заболеваний и возникновения нового патологического процесса; выполнением медицинских технологий; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи. В ходе лечебно-диагностического процесса возможны врачебные ошибки (далее - ВО), которые могут привести к резкому ухудшению состояния больного и даже летальному исходу. Кроме того, ВО связаны с неоптимальным использованием ресурсов, затрудняют планирование медицинской помощи и её экспертную оценку.

АТЭ КМП была разработана кафедрой управления качеством медицинской помощи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. АТЭ вводит формализованный язык, что дает экспертам возможность использовать единую терминологию, включать количественные показатели, а также, что очень важно, сравнивать эти показатели КМП различных отделений ЛПУ и отслеживать их динамику.

Выводы по результатам экспертизы отдельного случая оказания медицинской помощи позволяют выявить причинно-следственные связи допущенных ВО и неблагоприятного исхода заболевания.

Важно, что результаты экспертизы отдельного случая оказания МП касаются исключительно анализируемого случая, по нему нельзя сделать заключение о работе врача или отделения в целом, и результаты оценки КМП отдельного случая непригодны для решения аналитических задач в целях управления КМП. Именно АТЭ дает возможность проводить статистический анализ совокупности всех случаев. Кроме того, АТЭ помогает определить, с какими причинами - общими (обычными, системными) или особыми (случайными) - связано ненадлежащее КМ П, а это позволяет ответить на вопросы: надо ли вмешиваться в процесс и какое управленческое решение следует принять.

Для оценки влияния негативных следствий от медицинского вмешательства используется показатель риска ухудшения состояния пациентов (среднее число негативных следствий, влияющий на состояние пациента в пересчете на один случай оказания медицинской помощи) и риска социально значимого ухудшения состояния пациента (среднее число следствий ВО, негативно влияющих на социальные ресурсы в пересчете на один случай медицинской помощи). Для оценки оптимальности использования ресурсов медицины - показатель рисков неоптимального использования ресурсов (среднее число следствий ВО, отрицательно воздействующих на ресурсы здравоохранения в пересчете на один случай). Все эти показатели рассчитываются компьютерной программой в автоматическом режиме.

Оценка статистического состояния системы (процесса) оказания помощи осуществляется по результатам анализа интегрированных (нормированных) показателей КМП. На статистически стабильное состояние системы оказания помощи указывает разброс интегрированных (нормированных) показателей КМП в диапазоне ±3σ. Выход за указанные границы собственного разброса свидетельствует о нестабильном состоянии системы и наличии особых причин отклонений показателей КМП.

После выполнения процедуры нормирования показателей получены результаты, представленные на рис. 1. По оси ор­динат на данной диаграмме представлены сигмальные отклонения. Мы видим, что разброс показателей превышает 3σ, т.е. состояние системы нестабильное и имеются какие-то причины, ведущие к тому, что КМП в отделении № 4 хуже системного. Уточнить характер этих причин возможно при различных вариантах стратификации данных (по нозологическим формам, по врачам, по сбору информации о пациентах, постановке диагноза и т.д.). Управленческое решение руководителя должно быть направлено на то, чтобы сделать состояние системы стабильным, а затем стабильно хорошим. В отделении № 3, в котором показатели КМП отличаются от системных в лучшую сторону, также следует искать действие особых причин, приводящих к положительным результатам (позитивный опыт).

По результатам проведения АТЭ КМП выявлено, что более половины всех ВО было связано с неполным сбором информации о пациенте, 26% - с неточной формулировкой диагноза (несоблюдение классификации), в 8% имелись ошибки лечения, в 14% - ошибки преемственности с амбулаторно-поликлиническим звеном (прежде всего недостаточное информационное обеспечение).

Среди управленческих решений, кроме традиционного «усиления контроля», были следующие: разработка протокола лечения ранней анемии недоношенных Детей, протокола введения эритропоэтина у недоношенных детей (поскольку именно ошибки в лечении могут оказать негативное следствие на состояние пациента), проведение конференции «Классификация перинатальных поражений ЦНС», создание комиссии по распределению стимулирующих выплат, анализ и учет результатов АТЭ КМП.

На рис. 2 представлена диаграмма Парето, которая также строится в автоматическом режиме. Диаграмма Парето при­меняется для оценки степени влияния разных факторов на проблему в целом и позволяет выявить группу немного­численных, но существенных факторов, воздействие на которые в максимальной степени обеспечит решение общей проблемы. Столбики на данной диаграмме отражают интегрированный показатель качества лечения отдельных нозологических форм в отделении № 4 (ортопедотравматологи-ческом), а кривая - накопленный процент.

Таким образом, мы видим, что две нозологические формы (нейротравма и компрессионный перелом позвоночника)определяют 85% ненадлежащего КМП в отделении. Поэтому было принято управленческое решение: разработать карту первичного осмотра в приемно-диагностическом отделении для пациентов с нейротравмой, подготовить и утвердить протокол лечения детей с сотрясением или ушибом головного мозга, улучшить сбор эпидемиологического анамнеза, обеспечить преемственность с детскими поликлиниками.

После выявления основных причин проводится промежуточный контроль по индикаторным точкам. Такими точками, в зависимости от значимости проблемы, могут быть соблюдение стандарта оказания медицинской помощи при сотрясении и ушибе головного мозга, заполнение карты первичного осмотра пациента с нейротравмой, сбор эпиданамнеза, выставление диагноза основного и сопутствующего заболевания в соответствии с классификациями, представление результатов обследования в выписном эпикризе, наличие конкретных рекомендаций по наблюдению, обследованию и лечению на амбулаторном этапе и т.д.

Положение о заработной плате, разработанное в МУЗ, учитывает количественные и качественные характеристики труда. Количественные характеристики определяются временем, затраченным на лечение одного пациента (установлено при проведении хронометрических измерений) и числа пролеченных пациентов. Количественные показатели АТЭ КМП могут быть использованы для определения размеров стимулирующих выплат. Например, сумма премии может быть разделена обратно пропорционально показателям ВО. Учитываются и такие показатели, как наличие/отсутствие обоснованных жалоб, нарушений дисциплины и т.д. Критерии оценки разработаны для каждой категории работников (заместители главного врача, заведующие отделениями, врачи, старшие медицинские сестры, медицинские сестры, младший медицинский персонал). Забота об уникальном ресурсе - кадрах заключается не только в начислении заработной платы по результатам объема и качества труда, но и в систематическом обучении, внедрении информационных технологий, формировании мотивации в улучшении работы, создании комфортных условий труда и социальной защищенности.

ВЫВОДЫ:

КМП является одним из стратегических направлений реформы здравоохранения, АТЭ КМП дает возможность объективизировать показатели качества работы врачей, отделений, стационара в целом. Это один из самых надежных инструментов в арсенале руководителя, позволяющий выявить слабые места, ошибки и принимать адекватные управленческие решения, направленные на улучшение КМП, а значит и современного здравоохранения в целом.