III Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2011

В последние годы в связи с настоящим эхокардиографическим "бумом" в клинической практике особенно много внимания уделяется соединительнотканным дисплазиям сердца. Особого внимания заслуживают так называемые "малые аномалии соединительной ткани", проявляющиеся фенотипическими признаками  мезенхимальных стигм [ 1, 3,5].

У большинства детей  с малыми  аномалиями  сердца имеют место фенотипические особенности со стороны вегетативной нервной системы, функциональная активность которой также характеризуется  генетической детерминированностью, проявляющейся посредством "материнских эффектов" [2, 4, 6].

Целью  настоящего  исследования  явилось  изучение клинико-функциональных особенностей  малых  аномалий  сердца  у  детей  с  функциональными  заболеваниями  сердца.

Материалы  и  методы

Было  проведено   комплексное  клинико-инструментальное  обследование  406  детей (196 мальчиков, 210 девочек) в  возрасте  от  5-ти  до  14  лет (в  среднем 10,7+1,4 лет), находившихся  на  лечении  в  детских  соматических  отделениях  НИИ МПС СО РАМН.

Одно- двухмерную  и  допплер-эхокардиографию  проводили  на  аппарате "Aloka-340"   (Япония )  по  общепринятой  методике. Суточную  запись  ЭКГ  осуществляли  с  помощью кардиорегистратора "Медиком ИН-20"  в  двух  модифицированных  отведениях. Оценка  комплекса  определенных  фенотипических  признаков  дает  возможность  заподозрить  синдром  дисплазии  соединительной  ткани  сердца   уже  на  стадии  физического  обследования. Для  исследования  фенотипа  применяли  фенотипическую  карту  M. J.  Gltsby   и  соавт., модифицированную А. И. Мартыновым ( 1998).

Результаты  и  обсуждение

При  клиническом  обследовании  у  всех  детей  диагностированы  признаки  вегетососудистой  дистонии, у 227 (55,912%) человек  был выявлен высокий уровень стигматизации (от 5 до 12 стигм) (фенотипические  признаки дисплазии  соединительной  ткани). Проведенный  анализ  показал, что  фенотип  детей  с  малыми  аномалиями  сердца  в  большой  степени  формировали  готическое  небо, плоскостопие, гипермобильность  суставов, аномалии  ушных  раковин,  эпикант,  гипертелоризм  глаз,  пятна " кофе  с  молоком ".

Наиболее  часто у  больных имели  место  жалобы  на утомляемость, нарушение  сна, цефалгии  и  вестибулопатии, внезапные приступы слабости, неприятные  ощущения  в  области  сердца, частые  и  регулярные  сердцебиения, дыхательные  расстройства, обморочные  состояния, плохая переносимость транспорта, желудочно-кишечный  дискомфорт, повышенная эмоциональная  лабильность. В  качестве  предвестников  вегетативного  криза  все  дети   отмечали   ощущение   дискомфорта, слабость  в  ногах, тошноту, зевоту, головокружение, страх. Вегетативные  пароксизмы  провоцировались  в  большинстве  случаев  изменением  погодных  условий  и  умственным   перенапряжением. Продолжительность  вегетативного  криза варьировала  от  нескольких  минут  до   нескольких  часов. Для   всех   детей   во   время  криза  были  характерны  чувство  нехватки  воздуха, панастения, на   высоте  головной  боли часто возникали  рвота, тошнота.

Жалобы на боли в области сердца предъявляли 45,26% детей. Боли чаще всего носили колющий характер, преимущественно локализовались в области верхушки сердца, были кратковременными, не иррадиировали, проходили самостоятельно или купировались приемом седативных препаратов (валерианы, пустырника). В большинстве случаев кардиалгии возникали в покое, реже при эмоциональном напряжении или физических нагрузках. Характер болевых ощущений носил вегетативную окраску, исследование ИВТ выявило преобладание ваготонии. В редких случаях больные испытывали дискомфорт и неприятное чувство "жжения", "сдавливания" в области сердца. При объективном осмотре границы сердца у всех детей были в пределах нормы. Аускультативная картина у большинства обследованных соответствовала норме: отклонений в звучности, соотношении и продолжительности сердечных тонов не выявлено. Ослабление I тона в области верхушки сердца отмечалось у 29,79% обследованных.

У 1/3  больных  отмечалось  кризовое  течение вегетососудистой  дистонии. В  качестве  предвестников  вегетативного  криза  все  дети   отмечали   ощущение   дискомфорта, слабость   в  ногах, тошноту, зевоту, головокружение, страх. Вегетативные  пароксизмы  провоцировались  в  большинстве  случаев  изменением  погодных  условий  и  умственным   перенапряжением. Продолжительность  вегетативного  криза варьировала  от  нескольких  минут  до   нескольких  часов. Для   всех   детей   во   время  криза  были  характерны  чувство  нехватки  воздуха, панастения, на   высоте  головной  боли часто возникали  рвота, тошнота. Как  правило, эти  дети  1-2 раза  в  год  находились  на  стационарном   лечении.

На  основании  данных  ЭхоКГ были выделены несколько групп: изолированный пролапс  митрального  клапана (ПМК), изолированный пролапс  трикуспидального  клапана (ПТК), дополнительные  ложные  хорды (ДХЛЖ), сочетанная  патология ПМК + ДХЛЖ. Из  выявленных  134  добавочных  хорд  119  были  диагональными, 115- поперечными, при  этом  у  79,4 3,12%  детей  хорды  располагались  на  уровне  базального  и  среднежелудочкового  отдела. Со  стороны  объемных  показателей  камер  сердца  и  сократительной  способности  миокарда  изменения  не  определялись. У 199  детей  с выявленными  микроаномалиями  сердца  имели  место  признаки  митральной  регургитации 1-2 степени.

Была проанализирована зависимость проявлений субъективных жалоб у детей с различными  малыми аномалиями сердца. В результате анализа данных было выявлено, что головные боли характерны для изолированного ПМК, ДХЛЖ, ПМК+ДХЛЖ, причем наиболее часто у детей пубертатного периода. Головокружения  были характерны для этих же групп детей. Потливость наиболее характерна для ПМК. Боли  в сердце являются характерным признаком ПМК, ДХЛЖ, ПМК+ДХЛЖ. Сердцебиения, перебои в работе сердца чаще выявляются при наличии изолированной ДХЛЖ. Наибольшее  количество жалоб отмечались  у детей препубертатного периода, девочки в 2 раза чаще, чем мальчики. Синкопальные состояния чаще имели  место при ПМК как в препубертатный, так и в пубертатный периоды. Несколько реже при ПТК, ПМК+ДХЛЖ. Жалобы на беспокойный сон, нарушение процессов засыпания встречались во всех группах, также как эмоциональная лабильность, раздражительность. В свою очередь жалобы на снижение работоспособности, повышенную утомляемость чаще предъявляли дети с ПМК и изолированной ДХЛЖ.

Анализ  результатов  холтеровского  мониторирования  показал  наличие  следующих  НСР: в  47 случаях  зарегистрирована  желудочковая  экстрасистолия ( ЖЭ ), в 33 - суправентрикулярная  экстрасистолия ( СЭ ), в 47 - синусовая  тахикардия ( СТ). Желудочковая  экстрасистолия чаще  наблюдалась  в  группе  детей  с  сочетанием  ДХЛЖ  и  ПМК ( у 77,32  2,34% детей) и  58,3 2,78% детей  с ДХЛЖ, при  этом  ЖЭ регистрировались  практически  на  протяжении  всех  суток. При  ПМК   у  19  детей  имела  место желудочковая, у 11  - суправентрикулярная экстрасистолия, у 32 - синусовая  тахикардия.

Анализ  гемодинамических  показателей проводился  с  учетом  возрастной  характеристики  детей. Было  выделено  3 группы: I  группа - дети  в  возрасте  3 - 6  лет, II  группа - дети  в  возрасте  7 - 11  лет, III  группа - дети  в  возрасте  12 - 15  лет.  Оценивались  основные  гемодинамические  показатели  работы  сердца,  выявленные  с  помощью  ЭхоКГ: конечный  диастолический  объём (КДО),  ударный  объём (УО),  диаметр  левого  желудочка (ЛЖ).

Среднее  значение  УО  в  I  группе  детей  с  наследственной  отягощённостью  по  АГ  составило  33  мл; во  II  группе  - 31,75  мл;  в  III  группе -57,8  мл. У  детей   с  нарушениями  сердечного  ритма  аналогичные  показатели  были  соответственно: 50  мл,  31  мл, 44 мл. Среднее  значение  КДО составило: I - 49,5  мл, II- 48,5  мл ; III- - 91,6  мл, с  нарушениями  сердечного  ритмаз   соответственно:  49,3  мл;  63  мл;  72,5  мл. Средние  показатели  диаметра левого  желудочка  в группах  детей  с  нарушениями  сердечного  ритма  составили  в  I  группе - 3,5  см, II  группе- 3,425  см,  III  группе - 4,46.,    без  НСР соответственно- 3,5  см;  3,87  см;   4,0  см.

Таким  образом, наши  исследования  показали, что  малые  аномалии  сердца  являются  структурно-функциональными  факторами  риска  развития   нарушений  сердечного  ритма  у  детей. Результаты  проведенных  исследований  показали  увеличение  всех  гемодинамических  показателей  работы  сердца  у  детей  с  нарушениями  сердечного  ритма. При  этом  выявлена  закономерность  увеличения  этих  показателей  в  дошкольном  и  старшем  школьном  возрасте.

Литература:

1 Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей - В 2 т. - М.: Медицина, 1987. - 380 с., 420 с.

2. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Недоступ А.В. и др. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана // Кардиология. - 1995. - № 2. - С. 55-58.

3. Земцовский Э.В. Соединительнотканные  дисплазии сердца. - СПб.:  "Политекс", 1998. - 94 с.

 4. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Часть I. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. - 1998. - № 1. - С.72-80.

 5.  Меньшикова Л.И., Сурова О.В., Макарова В.И. Малые аномалии развития сердца в генезе кардиоваскулярной патологии у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 2. - С. 24-26.

6. La  Vecchia  L. et al. Arrhythmic  profile, ventricular  function, and  histomorphometric  findings  in  patients  with  idiopathic  ventricular  tachycardia  and  mitral  valve  prolapse: clinical  and  prognostic  evaluation // Clin. Cardiol. - 1998. - № 21 (10). - Р. 731-735.

Код для цитирования: Скопировать